Bệnh mạch vành mạn tính (hội chứng vành mạn)

ICD-10 · I25.1Tim mạch✓ Đã pre-checkChuyên khoaY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

🕒 Cập nhật: 30/07/2026 · 📚 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh mạch vành mạn tính (Chronic Coronary Syndrome - CCS), trước đây gọi là bệnh mạch vành ổn định, là một tình trạng lâm sàng đặc trưng bởi sự hiện diện của bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease - CAD) do xơ vữa động mạch, dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. CCS bao gồm nhiều tình huống lâm sàng khác nhau như đau thắt ngực ổn định, bệnh nhân đã từng nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction - MI) hoặc tái tưới máu (can thiệp mạch vành qua da - Percutaneous Coronary Intervention - PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành - Coronary Artery Bypass Grafting - CABG) nhưng không có triệu chứng hoặc có triệu chứng tái phát, bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CAD và có bằng chứng thiếu máu cơ tim hoặc CAD trên cận lâm sàng, hoặc bệnh nhân suy tim mới khởi phát nghi ngờ do CAD.

Dịch tễ: Bệnh mạch vành mạn tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, phổ biến hơn ở nam giới và những người có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Tỷ lệ hiện mắc của CAD ở người trưởng thành trên 20 tuổi tại Hoa Kỳ là khoảng 7.2% (nam 8.5%, nữ 6.1%). Tỷ lệ tử vong do CAD đã giảm ở các nước phát triển nhờ cải thiện điều trị và kiểm soát yếu tố nguy cơ, nhưng vẫn là gánh nặng y tế lớn.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính của CCS là sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành, gây hẹp lòng mạch vành và hạn chế lưu lượng máu đến cơ tim. Khi nhu cầu oxy cơ tim tăng lên (ví dụ: khi gắng sức), lưu lượng máu không đủ để đáp ứng, dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ và các triệu chứng như đau thắt ngực. Các cơ chế khác bao gồm rối loạn chức năng nội mô, co thắt mạch vành (Coronary vasospasm), bệnh vi mạch vành (Coronary microvascular dysfunction), và cầu cơ (Myocardial bridging). Mảng xơ vữa có thể ổn định hoặc không ổn định. Trong CCS, mảng xơ vữa thường ổn định hơn so với hội chứng vành cấp, nhưng vẫn có nguy cơ nứt vỡ, gây ra các biến cố cấp tính.

Phân loại: CCS không có phân loại giai đoạn cụ thể như suy tim, nhưng có thể được phân loại dựa trên các tình huống lâm sàng khởi đầu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology - ESC) 2019: 1) Bệnh nhân nghi ngờ CAD có đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở; 2) Bệnh nhân mới khởi phát suy tim và nghi ngờ CAD; 3) Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng ổn định >1 năm sau hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome - ACS) hoặc tái tưới máu; 4) Bệnh nhân đã tái tưới máu >1 năm trước (PCI hoặc CABG) bất kể triệu chứng; 5) Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực và nghi ngờ co thắt mạch vành hoặc bệnh vi mạch vành; 6) Bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có bằng chứng CAD trên sàng lọc.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám thường gặp
- Đau ngực (đau thắt ngực) là triệu chứng phổ biến nhất.
- Khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi (do thiếu máu cơ tim hoặc suy tim).
- Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức.
- Đánh trống ngực, ngất (ít gặp hơn).
Khai thác bệnh sử đau ngực (PQRST)
- P (Precipitating/Palliating factors): Yếu tố khởi phát (gắng sức, stress, lạnh), yếu tố giảm nhẹ (nghỉ ngơi, nitroglycerin).
- Q (Quality): Tính chất đau (đè nặng, bóp nghẹt, thắt chặt, nóng rát).
- R (Radiation): Vị trí lan (lan lên vai, cánh tay trái, cổ, hàm, lưng, thượng vị).
- S (Severity): Mức độ đau (thang điểm 1-10).
- T (Timing): Thời gian kéo dài (thường vài phút, <20 phút), tần suất.
Đánh giá mức độ đau thắt ngực theo phân loại của Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS)
- Độ I: Đau thắt ngực khi gắng sức rất nặng.
- Độ II: Đau thắt ngực khi gắng sức vừa phải (đi bộ nhanh, lên dốc, leo cầu thang >1 tầng).
- Độ III: Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ (đi bộ bình thường, leo cầu thang 1 tầng).
- Độ IV: Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu.
Các triệu chứng kèm theo
- Khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, chóng mặt, hồi hộp.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử bệnh lý
- Tiền sử nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG).
- Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn, bệnh động mạch ngoại biên, đột quỵ/thiếu máu não thoáng qua.
- Bệnh van tim, suy tim.
Yếu tố nguy cơ tim mạch
- Hút thuốc lá (hiện tại hoặc đã từng).
- Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi).
- Béo phì, ít vận động thể lực.
- Chế độ ăn uống không lành mạnh.
- Stress tâm lý.
Thuốc đang sử dụng
- Các thuốc điều trị bệnh tim mạch, thuốc hạ lipid máu, thuốc hạ đường huyết.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Triệu chứng cơ năng
- Đau thắt ngực điển hình (đau sau xương ức, lan, liên quan gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi/nitrat).
- Đau thắt ngực không điển hình (chỉ có 2/3 đặc điểm trên).
- Khó thở khi gắng sức hoặc khó thở kịch phát về đêm (do suy tim).
- Mệt mỏi, yếu sức, giảm khả năng gắng sức.
- Đánh trống ngực, chóng mặt, ngất (ít gặp hơn, có thể do rối loạn nhịp hoặc giảm cung lượng tim).
Dấu hiệu thực thể
- Thường không có dấu hiệu đặc hiệu khi bệnh nhân ổn định.
- Có thể có dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, béo phì, xanthoma (rối loạn lipid máu).
- Dấu hiệu suy tim: Tĩnh mạch cổ nổi, ran ẩm ở phổi, tiếng tim T3, phù ngoại biên, gan to.
- Tiếng thổi tâm thu ở mỏm (hở van hai lá do thiếu máu cục bộ).
- Dấu hiệu bệnh động mạch ngoại biên: Mạch yếu hoặc mất ở chi, tiếng thổi động mạch cảnh/động mạch đùi.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng đau thắt ngực ổn định
- Đau ngực có tính chất điển hình, xuất hiện khi gắng sức hoặc stress, giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitrat, thời gian kéo dài vài phút.
Hội chứng suy tim
- Khó thở, mệt mỏi, phù, ran ẩm ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim T3, giảm khả năng gắng sức. Có thể là suy tim phân suất tống máu giảm (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction - HFrEF) hoặc suy tim phân suất tống máu bảo tồn (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction - HFpEF) do thiếu máu cơ tim mạn tính.
Hội chứng thiếu máu cơ tim cục bộ
- Bằng chứng khách quan về thiếu máu cơ tim trên các xét nghiệm cận lâm sàng (ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim, chụp mạch vành).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Hội chứng vành cấp (ACS) — Đau ngực mới xuất hiện, nặng hơn, khi nghỉ ngơi, kéo dài (>20 phút), kèm thay đổi ECG cấp tính (ST chênh lên/xuống mới) hoặc tăng men tim (Troponin).

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) — Đau rát sau xương ức, liên quan bữa ăn, tư thế, kèm ợ nóng, ợ chua, đáp ứng với thuốc kháng acid.

Viêm màng ngoài tim cấp — Đau ngực nhói, tăng khi hít sâu, ho, nằm ngửa, giảm khi ngồi cúi người ra trước, có tiếng cọ màng ngoài tim, thay đổi ECG lan tỏa (ST chênh lên lõm).

Thuyên tắc phổi (PE) — Đau ngực kiểu màng phổi, khó thở đột ngột, ho ra máu, có yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), D-dimer tăng cao.

📚 Theo Y văn

Đau ngực do nguyên nhân tim mạch khác
- Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome - ACS): Đau ngực mới xuất hiện, nặng hơn, khi nghỉ ngơi, kéo dài hơn, kèm thay đổi ECG cấp tính hoặc tăng men tim.
- Viêm màng ngoài tim cấp: Đau ngực tăng khi hít sâu, nằm ngửa, giảm khi ngồi cúi người ra trước, có tiếng cọ màng ngoài tim.
- Bóc tách động mạch chủ: Đau ngực dữ dội, xé, lan ra sau lưng, kèm chênh lệch huyết áp hai tay.
- Bệnh van tim (hẹp van động mạch chủ nặng): Đau ngực, khó thở, ngất khi gắng sức.
- Bệnh cơ tim phì đại: Đau ngực, khó thở, ngất.
Đau ngực do nguyên nhân ngoài tim
- Bệnh lý tiêu hóa: Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease - GERD), co thắt thực quản, loét dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp, sỏi mật. Đau thường liên quan bữa ăn, tư thế, đáp ứng với thuốc kháng acid.
- Bệnh lý hô hấp: Viêm phổi, viêm màng phổi, thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism - PE), hen phế quản, COPD. Đau thường liên quan hô hấp, ho, khó thở.
- Bệnh lý cơ xương khớp: Viêm sụn sườn (Hội chứng Tietze), đau thần kinh liên sườn, chấn thương thành ngực. Đau thường khu trú, tăng khi ấn vào, thay đổi tư thế.
- Bệnh lý tâm thần: Rối loạn lo âu, cơn hoảng sợ. Đau ngực thường không điển hình, kèm các triệu chứng lo âu khác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán (gián tiếp)/Đặc hiệu cao/Hỗ trợ gợi ý

Siêu âm tim

Rối loạn vận động vùng (hypokinesia, akinesia, dyskinesia), phân suất tống máu (EF) <50% (giảm), giãn buồng tim — Đánh giá chức năng thất trái (EF), rối loạn vận động vùng, bệnh van tim kèm theo, áp lực động mạch phổi. Giúp xác định nguyên nhân suy tim do thiếu máu cục bộ.

🥇 Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao

Điện tâm đồ gắng sức

ST chênh xuống dạng đi ngang hoặc dốc xuống >1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp, kéo dài >0.08s sau khi kết thúc gắng sức — Phát hiện thiếu máu cơ tim do gắng sức, đánh giá khả năng gắng sức và tiên lượng.

Siêu âm tim gắng sức

Xuất hiện rối loạn vận động vùng mới hoặc nặng hơn khi gắng sức — Phát hiện thiếu máu cơ tim cục bộ, đánh giá mức độ và vị trí, chức năng thất trái dưới gắng sức.

Xạ hình tưới máu cơ tim

Vùng giảm tưới máu mới hoặc nặng hơn khi gắng sức so với lúc nghỉ — Đánh giá mức độ và vị trí thiếu máu cơ tim, tiên lượng, xác định vùng cơ tim có thể hồi phục.

Chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA)

Hẹp lòng mạch vành >50% (đánh giá mức độ hẹp) — Đánh giá giải phẫu mạch vành, mức độ hẹp, vôi hóa, loại trừ CAD ở bệnh nhân nguy cơ thấp-trung bình.

🥇 Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao/Tiêu chuẩn vàng

Chụp mạch vành chọn lọc (CAG)

Hẹp lòng mạch vành >50% (đánh giá mức độ hẹp) — Đánh giá chính xác giải phẫu mạch vành, mức độ hẹp, vị trí, là cơ sở cho can thiệp tái tưới máu. Thường được chỉ định khi có bằng chứng thiếu máu cơ tim đáng kể hoặc triệu chứng không kiểm soát được.

📊 Hỗ trợ gợi ý/Tầm soát

Điện tâm đồ (ECG)

ST chênh xuống >0.5mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp, sóng T âm đối xứng, sóng Q bệnh lý (nếu có tiền sử nhồi máu) — Dấu hiệu thiếu máu cơ tim cũ/hiện tại, rối loạn nhịp, phì đại thất. ECG bình thường không loại trừ CCS.

X-quang ngực thẳng

Chỉ số tim ngực >0.5, sung huyết phổi, tràn dịch màng phổi — Đánh giá kích thước tim, tình trạng phổi, loại trừ các nguyên nhân đau ngực khác.

📊 Tầm soát/Hỗ trợ gợi ý (yếu tố nguy cơ)

LDL-C (Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp)

<1.4 mmol/L (55 mg/dL) ở bệnh nhân nguy cơ rất cao, <1.8 mmol/L (70 mg/dL) ở nguy cơ cao — Đánh giá yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và mục tiêu điều trị hạ lipid máu.

Glucose máu đói

>7.0 mmol/L (126 mg/dL) — Chẩn đoán đái tháo đường, yếu tố nguy cơ chính của CAD.

HbA1c

>6.5% — Chẩn đoán đái tháo đường và đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết.

📊 Tầm soát/Hỗ trợ gợi ý (yếu tố nguy cơ, đánh giá chức năng thận)

Creatinine máu/eGFR

Creatinine tăng, eGFR <60 mL/min/1.73m2 — Đánh giá chức năng thận, bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng đến lựa chọn và liều lượng thuốc.

• Loại trừ nhồi máu cơ tim cấp

Troponin T/I hs

Bình thường (ví dụ: Troponin T hs <14 ng/L, Troponin I hs <26 ng/L - tùy kit xét nghiệm) — Nếu tăng, gợi ý tổn thương cơ tim cấp, cần loại trừ hội chứng vành cấp. Trong CCS ổn định, Troponin thường trong giới hạn bình thường.

📚 Theo Y văn

Các xét nghiệm cơ bản
- Điện tâm đồ (ECG) lúc nghỉ: Đánh giá thiếu máu cơ tim cũ/hiện tại, rối loạn nhịp, phì đại thất. Có thể bình thường ở bệnh nhân CCS.
- X-quang ngực thẳng: Đánh giá kích thước tim, tình trạng phổi, loại trừ các nguyên nhân đau ngực khác.
- Siêu âm tim: Đánh giá chức năng thất trái (EF), rối loạn vận động vùng, bệnh van tim kèm theo, áp lực động mạch phổi.
Xét nghiệm máu
- Troponin T/I hs (high-sensitivity): Loại trừ hội chứng vành cấp.
- Lipid máu: Đánh giá yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.
- Glucose máu đói/HbA1c: Chẩn đoán đái tháo đường, yếu tố nguy cơ chính của CAD.
- Creatinine máu/eGFR: Đánh giá chức năng thận, bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng đến điều trị.
Nghiệm pháp gắng sức (Stress test)
- Điện tâm đồ gắng sức (Exercise ECG): Phát hiện thiếu máu cơ tim do gắng sức.
- Siêu âm tim gắng sức (Stress Echocardiography): Phát hiện thiếu máu cơ tim cục bộ, đánh giá mức độ và vị trí.
- Xạ hình tưới máu cơ tim (Myocardial Perfusion Scintigraphy - MPS): Đánh giá mức độ và vị trí thiếu máu cơ tim, tiên lượng.
Chẩn đoán hình ảnh mạch vành
- Chụp cắt lớp vi tính mạch vành (Coronary Computed Tomography Angiography - CCTA): Đánh giá giải phẫu mạch vành, mức độ hẹp, vôi hóa. Thường là lựa chọn đầu tay để chẩn đoán CAD ở bệnh nhân nguy cơ thấp-trung bình.
- Chụp mạch vành chọn lọc (Coronary Angiography - CAG): Tiêu chuẩn vàng để đánh giá giải phẫu mạch vành, mức độ hẹp, vị trí, là cơ sở cho can thiệp tái tưới máu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán CCS dựa trên sự kết hợp của
- Tiền sử và triệu chứng lâm sàng: Đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình, khó thở, giảm khả năng gắng sức.
- Yếu tố nguy cơ tim mạch: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền sử gia đình.
- Bằng chứng khách quan về thiếu máu cơ tim hoặc hẹp mạch vành đáng kể trên cận lâm sàng: ECG gắng sức dương tính, siêu âm tim gắng sức có rối loạn vận động vùng mới, xạ hình tưới máu cơ tim có giảm tưới máu, CCTA hoặc CAG có hẹp mạch vành >50%.
Quy trình chẩn đoán
- Đánh giá khả năng mắc bệnh trước xét nghiệm (Pre-Test Probability - PTP) dựa trên tuổi, giới tính, tính chất đau ngực.
- Nếu PTP thấp: CCTA để loại trừ CAD.
- Nếu PTP trung bình-cao: Nghiệm pháp gắng sức (ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim) hoặc CCTA (nếu không có chống chỉ định) để tìm bằng chứng thiếu máu cơ tim/hẹp mạch vành.
- Chụp mạch vành xâm lấn (CAG) được chỉ định khi có bằng chứng thiếu máu cơ tim đáng kể, triệu chứng không kiểm soát được, hoặc PTP rất cao.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Mức độ đau thắt ngực
- Phân loại CCS (Canadian Cardiovascular Society) độ I-IV (như đã mô tả ở bước 1).
Mức độ thiếu máu cơ tim
- Dựa trên nghiệm pháp gắng sức: Diện tích thiếu máu cơ tim, ngưỡng gắng sức gây thiếu máu, mức độ thay đổi ECG/rối loạn vận động vùng.
- Thiếu máu cơ tim diện rộng (ví dụ: >10% cơ tim trên xạ hình tưới máu) là yếu tố tiên lượng xấu.
Mức độ hẹp mạch vành
- Dựa trên CCTA hoặc CAG: Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp (bệnh 1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh), mức độ hẹp (ví dụ: hẹp >50%, >70%), vị trí hẹp (thân chung động mạch vành trái, nhánh liên thất trước).
Chức năng thất trái
- Phân suất tống máu thất trái (Ejection Fraction - EF) trên siêu âm tim. EF giảm (<50%) là yếu tố tiên lượng quan trọng.
Đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch
- Sử dụng các thang điểm nguy cơ (ví dụ: GRACE score, SYNTAX score - sau CAG) để đánh giá nguy cơ nhồi máu cơ tim, tử vong trong tương lai và hướng dẫn chiến lược điều trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân chính
- Xơ vữa động mạch (Atherosclerosis): Là nguyên nhân phổ biến nhất, gây hẹp lòng mạch vành do tích tụ mảng bám lipid, tế bào viêm và mô xơ.
Các nguyên nhân ít gặp hơn
- Co thắt mạch vành (Coronary vasospasm): Co thắt tạm thời của động mạch vành, gây thiếu máu cơ tim, thường xảy ra khi nghỉ ngơi (đau thắt ngực Prinzmetal).
- Bệnh vi mạch vành (Coronary microvascular dysfunction): Rối loạn chức năng của các mạch máu nhỏ trong cơ tim, gây thiếu máu cục bộ dù động mạch vành lớn không hẹp đáng kể.
- Cầu cơ (Myocardial bridging): Một đoạn động mạch vành chạy xuyên qua cơ tim thay vì nằm trên bề mặt, có thể bị chèn ép khi cơ tim co bóp, gây thiếu máu.
- Viêm mạch vành (Coronary vasculitis): Viêm các mạch máu vành (ví dụ: bệnh Kawasaki, lupus ban đỏ hệ thống).
- Bất thường bẩm sinh động mạch vành: Các dị tật về giải phẫu động mạch vành.
- Thiếu máu nặng: Giảm khả năng vận chuyển oxy của máu, làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị nội khoa là nền tảng cho tất cả bệnh nhân CCS, bao gồm kiểm soát yếu tố nguy cơ và điều trị triệu chứng. Quyết định tái tưới máu cần được thảo luận đa chuyên khoa (Heart Team) dựa trên mức độ triệu chứng, mức độ thiếu máu cơ tim, giải phẫu mạch vành và nguy cơ của thủ thuật.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

⚙ Ức chế kết tập tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối, giảm nguy cơ biến cố tim mạch.

💊 Aspirin

75-100 mg/ngày · Uống

💊 Clopidogrel

75 mg/ngày · Uống

↔ Aspirin là thuốc chống kết tập tiểu cầu hàng đầu. Clopidogrel được dùng thay thế nếu không dung nạp Aspirin hoặc kết hợp sau can thiệp mạch vành.

Thuốc hạ lipid máu (Statin)

⚙ Ức chế HMG-CoA reductase, giảm tổng hợp cholesterol, giảm LDL-C, ổn định mảng xơ vữa, giảm viêm.

💊 Atorvastatin

20-80 mg/ngày · Uống

💊 Rosuvastatin

10-40 mg/ngày · Uống

↔ Mục tiêu LDL-C <1.4 mmol/L (55 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% so với ban đầu ở bệnh nhân nguy cơ rất cao. Có thể cần kết hợp Ezetimibe hoặc PCSK9 inhibitor nếu không đạt mục tiêu.

Thuốc chẹn beta giao cảm

⚙ Giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm huyết áp, giảm nhu cầu oxy cơ tim, kéo dài thời gian tâm trương.

💊 Metoprolol

25-200 mg/ngày (chia 1-2 lần) · Uống

💊 Bisoprolol

2.5-10 mg/ngày · Uống

💊 Carvedilol

6.25-50 mg/ngày (chia 2 lần) · Uống

↔ Thuốc hàng đầu để kiểm soát đau thắt ngực và cải thiện tiên lượng, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử MI hoặc suy tim. Điều chỉnh liều để đạt nhịp tim lúc nghỉ 55-60 bpm.

Thuốc chẹn kênh canxi

⚙ Giãn mạch vành, giãn mạch ngoại biên, giảm sức cản ngoại biên, giảm nhu cầu oxy cơ tim (non-dihydropyridine) hoặc giãn mạch vành (dihydropyridine).

💊 Amlodipine

5-10 mg/ngày · Uống

💊 Nifedipine phóng thích chậm

30-90 mg/ngày · Uống

💊 Verapamil

120-480 mg/ngày (chia 1-3 lần) · Uống

💊 Diltiazem

120-360 mg/ngày (chia 1-3 lần) · Uống

↔ Dùng khi chẹn beta không đủ kiểm soát triệu chứng hoặc có chống chỉ định. Dihydropyridine (Amlodipine, Nifedipine) ưu tiên hơn non-dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem) ở bệnh nhân suy tim có EF giảm.

Nitrat

⚙ Giãn mạch vành, giãn tĩnh mạch ngoại biên, giảm tiền gánh, giảm nhu cầu oxy cơ tim.

💊 Nitroglycerin

0.3-0.6 mg khi đau · Ngậm dưới lưỡi

💊 Isosorbide dinitrate

10-40 mg x 2-3 lần/ngày · Uống

💊 Isosorbide mononitrate

20-60 mg x 1-2 lần/ngày · Uống

↔ Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi để cắt cơn đau cấp. Nitrat tác dụng kéo dài để dự phòng. Cần khoảng thời gian không dùng nitrat (nitrate-free interval) 8-12 giờ để tránh dung nạp thuốc.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB)

⚙ Giảm tái cấu trúc tim, giảm huyết áp, bảo vệ thận, giảm nguy cơ biến cố tim mạch.

💊 Ramipril

2.5-10 mg/ngày · Uống

💊 Perindopril

5-10 mg/ngày · Uống

💊 Valsartan

80-320 mg/ngày · Uống

💊 Losartan

50-100 mg/ngày · Uống

↔ Chỉ định cho bệnh nhân có suy tim, rối loạn chức năng thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn. ARB dùng khi không dung nạp ACEI (ho khan).

Các thuốc chống đau thắt ngực khác

⚙ Cơ chế đa dạng, giảm nhu cầu oxy cơ tim hoặc tăng cung cấp oxy.

💊 Ivabradine

5-7.5 mg x 2 lần/ngày · Uống

💊 Ranolazine

500-1000 mg x 2 lần/ngày · Uống

↔ Ivabradine dùng khi nhịp tim >70 bpm và không dung nạp chẹn beta hoặc chẹn beta không đủ. Ranolazine là thuốc chống đau thắt ngực thế hệ mới, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

📚 Theo Y văn

Mục tiêu điều trị
- Giảm triệu chứng (đau thắt ngực, khó thở), cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Ngăn ngừa các biến cố tim mạch lớn (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch).
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
Điều trị không dùng thuốc (Thay đổi lối sống)
- Bỏ thuốc lá hoàn toàn.
- Chế độ ăn lành mạnh: Giàu rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt; hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol, muối, đường.
- Tập thể dục đều đặn: Ít nhất 150 phút/tuần cường độ trung bình hoặc 75 phút/tuần cường độ cao.
- Giảm cân: Duy trì chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) 20-25 kg/m2.
- Kiểm soát stress, tránh căng thẳng quá mức.
Điều trị tái tưới máu
- Can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention - PCI): Chỉ định khi có triệu chứng dai dẳng dù đã điều trị nội khoa tối ưu, hoặc có thiếu máu cơ tim diện rộng, hoặc hẹp thân chung/nhiều nhánh có nguy cơ cao.
- Phẫu thuật bắc cầu chủ vành (Coronary Artery Bypass Grafting - CABG): Chỉ định cho bệnh nhân hẹp thân chung động mạch vành trái, bệnh 3 nhánh mạch vành, bệnh nhân đái tháo đường có bệnh nhiều nhánh, hoặc giải phẫu phức tạp không phù hợp PCI.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định và thận trọng của thuốc chẹn beta
- Chống chỉ định: Hen phế quản nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) nặng, nhịp chậm xoang (<50 bpm), block nhĩ thất độ II-III không có máy tạo nhịp, sốc tim, suy tim cấp mất bù.
- Thận trọng: Đái tháo đường (có thể che lấp triệu chứng hạ đường huyết), bệnh động mạch ngoại biên nặng.
Chống chỉ định và thận trọng của thuốc chẹn kênh canxi
- Non-dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem): Chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim có EF giảm, nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ II-III.
- Dihydropyridine (Amlodipine, Nifedipine): Thận trọng ở bệnh nhân huyết áp thấp, phù mắt cá chân.
Chống chỉ định và thận trọng của Nitrat
- Chống chỉ định: Huyết áp thấp (<90/60 mmHg), dùng thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (PDE5) (sildenafil, tadalafil) trong vòng 24-48 giờ (nguy cơ tụt huyết áp nặng).
- Thận trọng: Hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
Chống chỉ định và thận trọng của Statin
- Chống chỉ định: Bệnh gan cấp hoặc tăng men gan kéo dài không rõ nguyên nhân, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Thận trọng: Bệnh nhân có nguy cơ tiêu cơ vân (rhabdomyolysis), tương tác thuốc.
Chống chỉ định và thận trọng của ACEI/ARB
- Chống chỉ định: Hẹp động mạch thận hai bên, tăng kali máu (>5.5 mmol/L), phù mạch do ACEI trước đó, phụ nữ có thai.
- Thận trọng: Huyết áp thấp, suy thận.
Điều chỉnh liều theo chức năng thận/gan
- Nhiều thuốc tim mạch cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận hoặc suy gan để tránh tích lũy thuốc và tác dụng phụ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Đánh giá triệu chứng
- Tần suất, mức độ và thời gian đau thắt ngực.
- Khả năng gắng sức, mức độ khó thở, mệt mỏi.
- Sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.
Kiểm soát yếu tố nguy cơ
- Huyết áp: Mục tiêu <130/80 mmHg (tùy từng bệnh nhân).
- Đường huyết: HbA1c <7% (tùy từng bệnh nhân).
- Lipid máu: LDL-C đạt mục tiêu (<1.4 mmol/L hoặc giảm >50%).
- Tình trạng hút thuốc lá, cân nặng, chế độ ăn, mức độ vận động.
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Hạ huyết áp, nhịp chậm, chóng mặt, ho khan (ACEI), đau cơ (statin), phù mắt cá chân (amlodipine).
Các xét nghiệm định kỳ
- ECG định kỳ: Đánh giá thay đổi thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp.
- Siêu âm tim định kỳ: Nếu có rối loạn chức năng thất trái hoặc triệu chứng suy tim.
- Xét nghiệm máu: Lipid máu, đường huyết, chức năng thận, men gan (khi dùng statin).
Nghiệm pháp gắng sức định kỳ
- Có thể xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng tái phát hoặc để đánh giá hiệu quả điều trị, khả năng gắng sức.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Nhồi máu cơ tim cấp (Acute Myocardial Infarction - AMI)
- Là biến chứng nguy hiểm nhất, xảy ra khi mảng xơ vữa nứt vỡ, hình thành huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn động mạch vành.
Suy tim (Heart Failure)
- Do Thiếu máu cơ tim mạn tính gây tổn thương cơ tim, tái cấu trúc thất trái, dẫn đến giảm chức năng co bóp hoặc giãn nở của tim.
Rối loạn nhịp tim (Arrhythmias)
- Thiếu máu cơ tim có thể gây ra các rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, Nhịp nhanh thất, rung thất) hoặc rối loạn nhịp trên thất (rung nhĩ).
Đột tử do tim (Sudden Cardiac Death - SCD)
- Thường do rối loạn nhịp thất ác tính (rung thất) trên nền cơ tim bị tổn thương do thiếu máu cục bộ.
Đột quỵ (Stroke)
- Bệnh nhân CCS có nguy cơ cao mắc bệnh xơ vữa động mạch ở các vị trí khác, bao gồm động mạch cảnh, dẫn đến đột quỵ thiếu máu cục bộ.
Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Artery Disease - PAD)
- Thường đi kèm với CAD do cùng cơ chế xơ vữa động mạch.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần cấp cứu ngay lập tức)
- Đau ngực không ổn định: Đau ngực mới xuất hiện, nặng hơn, tần suất nhiều hơn, hoặc xuất hiện khi nghỉ ngơi (nghi ngờ hội chứng vành cấp).
- Đau ngực kèm khó thở nặng, vã mồ hôi, buồn nôn, chóng mặt, ngất.
- Đau ngực kéo dài không giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.
- Dấu hiệu suy tim cấp mất bù: Khó thở dữ dội, ran ẩm phổi lan rộng, phù phổi cấp.
- Rối loạn nhịp tim nguy hiểm: Nhịp tim rất nhanh hoặc rất chậm, đánh trống ngực dữ dội, ngất.
Chuyển tuyến (đến chuyên khoa tim mạch hoặc bệnh viện có khả năng can thiệp)
- Khi triệu chứng đau thắt ngực không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa tối ưu.
- Khi có bằng chứng thiếu máu cơ tim diện rộng hoặc nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức.
- Khi cần đánh giá giải phẫu mạch vành bằng chụp mạch vành xâm lấn (CAG) để xem xét tái tưới máu (PCI hoặc CABG).
- Khi xuất hiện các biến chứng như suy tim tiến triển, rối loạn nhịp tim phức tạp.
- Khi cần tư vấn về các phương pháp điều trị tiên tiến hoặc quản lý bệnh phức tạp.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này