Chấn thương bụng kín

ICD-10 · S36.9Ngoại khoa✓ Đã pre-checkChuyên khoaY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

🕒 Cập nhật: 09/11/2026 · 📚 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Chấn thương bụng kín (Blunt Abdominal Trauma - BAT) là tình trạng tổn thương các tạng trong ổ bụng hoặc thành bụng do lực tác động trực tiếp hoặc gián tiếp mà không gây thủng thành bụng. Đây là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, có thể đe dọa tính mạng do chảy máu nội hoặc viêm phúc mạc.

Dịch tễ: BAT chiếm khoảng 75-80% các trường hợp chấn thương bụng. Nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông (Motor Vehicle Collisions - MVCs), chiếm 75-80% các trường hợp BAT nặng. Các nguyên nhân khác bao gồm ngã cao, va đập trực tiếp (ví dụ: chấn thương thể thao, bạo lực), và tai nạn lao động. Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 10-30% tùy thuộc vào mức độ tổn thương và khả năng tiếp cận chăm sóc y tế.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính gây BAT bao gồm: 1. Lực nén ép (Compression): Tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống (ví dụ: thắt dây an toàn không đúng cách, va đập trực tiếp), gây vỡ tạng đặc (gan, lách) hoặc thủng tạng rỗng. 2. Lực cắt xé (Shear): Do sự chênh lệch quán tính giữa các phần của tạng hoặc giữa tạng và dây chằng cố định khi có sự giảm tốc đột ngột (Deceleration injury), thường gặp ở cuống mạch của lách, gan, thận hoặc ruột non. 3. Tăng áp lực đột ngột trong lòng tạng rỗng: Gây vỡ tạng rỗng (ví dụ: bàng quang đầy bị chấn thương). Tổn thương có thể từ nhẹ (tụ máu dưới bao) đến nặng (vỡ tạng, đứt cuống mạch) dẫn đến chảy máu nội, viêm phúc mạc, hoặc sốc giảm thể tích.

Phân loại: Phân loại BAT thường dựa trên tạng bị tổn thương và mức độ tổn thương theo thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) cho từng tạng (gan, lách, thận, tụy, ruột non, đại tràng, bàng quang). Mức độ tổn thương từ I (nhẹ nhất) đến V hoặc VI (nặng nhất). Phân loại cũng có thể dựa trên tình trạng huyết động của bệnh nhân (ổn định hay không ổn định) để định hướng xử trí.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Đau bụng (vị trí, cường độ, tính chất, lan)
- Chấn thương vùng bụng
- Khó thở, buồn nôn, nôn, tiểu máu, đại tiện phân đen/máu tươi
- Dấu hiệu sốc (vã mồ hôi, chóng mặt, lơ mơ)
Cơ chế chấn thương
- Tai nạn giao thông (Motor Vehicle Collisions - MVCs): loại phương tiện, tốc độ, vị trí ngồi, thắt dây an toàn, túi khí, mức độ hư hại xe, va chạm với vật gì trong xe.
- Ngã cao: độ cao, tư thế ngã, bề mặt tiếp xúc.
- Va đập trực tiếp: vật gây chấn thương, lực tác động.
- Bạo lực: bị đánh, đá vào bụng.
Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện
- Quan trọng để đánh giá diễn biến và tiên lượng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử bệnh lý
- Bệnh tim mạch (thiếu máu cơ tim, suy tim): ảnh hưởng khả năng chịu đựng mất máu.
- Bệnh hô hấp (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease, hen phế quản): ảnh hưởng khả năng thông khí.
- Bệnh tiểu đường: ảnh hưởng quá trình lành vết thương, nguy cơ nhiễm trùng.
- Bệnh gan mạn tính, lách to: tăng nguy cơ chảy máu, dễ vỡ lách.
- Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Tiền sử phẫu thuật bụng: có thể gây dính ruột, làm thay đổi giải phẫu, khó khăn trong phẫu thuật.
Sử dụng thuốc
- Thuốc chống đông (Warfarin, Heparin, thuốc chống đông đường uống trực tiếp - Direct Oral Anticoagulants - DOACs): tăng nguy cơ chảy máu.
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel): tăng nguy cơ chảy máu.
- Corticosteroid: ảnh hưởng lành vết thương, tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Các yếu tố khác
- Dị ứng thuốc.
- Sử dụng rượu bia, ma túy: có thể làm thay đổi tri giác, che lấp triệu chứng, ảnh hưởng hợp tác điều trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Dấu hiệu sinh tồn
- Mạch nhanh, huyết áp tụt: dấu hiệu sốc giảm thể tích do mất máu.
- Nhịp thở nhanh, nông: do đau, sốc, hoặc tổn thương ngực kèm theo.
- SpO2 giảm: suy hô hấp.
- Nhiệt độ: có thể bình thường, hạ thân nhiệt do sốc, hoặc sốt nếu có nhiễm trùng.
Khám bụng
- Nhìn: vết bầm tím (dấu Cullen quanh rốn, dấu Grey-Turner ở mạng sườn), vết xây xát, biến dạng, chướng bụng.
- Sờ: đau khu trú hoặc lan tỏa, đề kháng thành bụng, co cứng thành bụng (dấu hiệu viêm phúc mạc), phản ứng dội, khối u/khối máu tụ.
- Gõ: gõ đục vùng thấp (dịch tự do), gõ vang (tràn khí ổ bụng, liệt ruột).
- Nghe: nhu động ruột giảm hoặc mất (liệt ruột do viêm phúc mạc hoặc chấn thương ruột).
Các dấu hiệu khác
- Da niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, chi lạnh: dấu hiệu mất máu cấp.
- Đau vai (dấu Kehr): do kích thích cơ hoành bởi máu hoặc dịch ở khoang dưới hoành (thường gặp trong vỡ lách).
- Khám trực tràng/âm đạo: máu trong trực tràng, tổn thương trực tràng/âm đạo, đánh giá trương lực cơ vòng hậu môn.
- Khám hệ tiết niệu: tiểu máu đại thể hoặc vi thể.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng chảy máu nội
- Sốc giảm thể tích: mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, thiểu niệu/vô niệu, rối loạn tri giác.
- Thiếu máu cấp: Hb, Hct giảm nhanh.
- Dấu hiệu thực thể: chướng bụng, gõ đục vùng thấp, đau bụng.
Hội chứng viêm phúc mạc
- Đau bụng dữ dội, liên tục, tăng khi vận động.
- Co cứng thành bụng, đề kháng thành bụng, phản ứng dội.
- Nhu động ruột giảm hoặc mất.
- Sốt (có thể xuất hiện muộn), bạch cầu tăng.
Hội chứng tắc ruột (nếu có tổn thương ruột)
- Đau bụng quặn từng cơn, nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng.
Hội chứng khoang bụng (Abdominal Compartment Syndrome - ACS)
- Tăng áp lực trong ổ bụng (>20 mmHg) gây suy đa tạng (suy hô hấp, suy thận, giảm cung lượng tim).
- Chướng bụng căng, thiểu niệu, tăng áp lực đường thở.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Chấn thương thành bụng đơn thuần — Đau khu trú, không có dấu hiệu phúc mạc, huyết động ổn định, siêu âm/CT không thấy dịch/tổn thương tạng.

Chấn thương ngực thấp — Đau vùng hạ sườn, có thể lan xuống bụng. Cần chụp X-quang ngực, CT ngực để loại trừ tràn khí/tràn máu màng phổi, gãy xương sườn.

Viêm ruột thừa cấp — Không có tiền sử chấn thương, đau khởi phát quanh rốn sau đó khu trú hố chậu phải, sốt, bạch cầu tăng. Siêu âm/CT có hình ảnh ruột thừa viêm.

Vỡ thai ngoài tử cung — Tiền sử kinh nguyệt bất thường, trễ kinh, đau bụng hạ vị, ra huyết âm đạo. Xét nghiệm beta-hCG dương tính, siêu âm không thấy thai trong tử cung.

📚 Theo Y văn

Chấn thương thành bụng đơn thuần
- Đau khu trú, không có dấu hiệu phúc mạc, huyết động ổn định, không có bằng chứng tổn thương tạng trên cận lâm sàng.
Chấn thương ngực kèm đau bụng
- Gãy xương sườn thấp, tràn khí/tràn máu màng phổi, tổn thương cơ hoành có thể gây đau bụng hoặc triệu chứng tương tự tổn thương bụng.
Các bệnh lý cấp cứu nội khoa/ngoại khoa không do chấn thương
- Viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, thủng tạng rỗng do bệnh lý (loét dạ dày tá tràng), vỡ thai ngoài tử cung.
- Điểm phân biệt chính là không có tiền sử chấn thương và diễn biến bệnh lý khác.
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis - DKA)
- Có thể gây đau bụng dữ dội, nôn, nhưng không có tiền sử chấn thương và có các dấu hiệu đặc trưng của DKA (tăng đường huyết, ceton niệu dương tính, nhiễm toan chuyển hóa).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán, đặc hiệu cao

CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang

Không có ngưỡng số cụ thể, dựa vào hình ảnh tổn thương tạng, mạch máu, dịch tự do. — Đánh giá chi tiết vị trí, loại, mức độ tổn thương tạng đặc, tạng rỗng, mạch máu, lượng máu chảy. Là tiêu chuẩn vàng cho bệnh nhân huyết động ổn định.

🥇 Khẳng định chẩn đoán

DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) dương tính

Hút ra > 10 mL máu tươi; hoặc dịch rửa có hồng cầu > 100.000/mm3, bạch cầu > 500/mm3, amylase > 175 U/dL, hoặc có dịch tiêu hóa/phân. — Chỉ định phẫu thuật cấp cứu khi có bằng chứng chảy máu nội hoặc tổn thương tạng rỗng. Hữu ích khi CT không có sẵn hoặc không thể thực hiện.

📊 Hỗ trợ gợi ý, tầm soát

Hemoglobin (Hb)

< 100 g/L hoặc giảm > 20 g/L so với ban đầu — Gợi ý mất máu cấp.

Hematocrit (Hct)

< 30% hoặc giảm > 6% so với ban đầu — Gợi ý mất máu cấp.

📊 Hỗ trợ gợi ý

Creatinine

> 1.2 mg/dL (tùy lab) — Đánh giá chức năng thận, theo dõi biến chứng.

INR (International Normalized Ratio)

> 1.5 — Đánh giá tình trạng đông máu, quan trọng trước phẫu thuật.

Amylase

> 100 U/L (tùy lab) — Gợi ý tổn thương tụy (độ nhạy thấp, độ đặc hiệu không cao).

Lipase

> 160 U/L (tùy lab) — Gợi ý tổn thương tụy (độ nhạy và đặc hiệu cao hơn amylase).

Hồng cầu trong nước tiểu

> 5 hồng cầu/vi trường — Gợi ý tổn thương hệ tiết niệu.

📊 Tầm soát, hỗ trợ gợi ý

Dịch tự do trên siêu âm FAST

Phát hiện dịch tự do trong khoang Morrison, quanh lách, túi cùng Douglas, khoang màng ngoài tim. — Nhanh chóng phát hiện dịch (máu) trong ổ bụng ở bệnh nhân chấn thương, đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân huyết động không ổn định.

📚 Theo Y văn

Xét nghiệm máu
- Công thức máu (CBC): Đánh giá tình trạng mất máu và nhiễm trùng.
- Điện giải đồ, chức năng thận (Creatinine, BUN): Đánh giá chức năng thận, theo dõi biến chứng.
- Xét nghiệm đông máu (PT - Prothrombin Time, aPTT - activated Partial Thromboplastin Time, INR - International Normalized Ratio): Đánh giá tình trạng đông máu, quan trọng trước phẫu thuật.
- Nhóm máu và phản ứng chéo: Chuẩn bị truyền máu.
- Amylase, Lipase: Gợi ý tổn thương tụy.
- Lactate: Chỉ số đánh giá tưới máu mô và mức độ sốc.
Tổng phân tích nước tiểu
- Phát hiện tiểu máu, gợi ý tổn thương hệ tiết niệu.
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng (Focused Assessment with Sonography for Trauma - FAST): Nhanh chóng phát hiện dịch tự do (máu) trong ổ bụng ở bệnh nhân chấn thương.
- Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) bụng có tiêm thuốc cản quang: Tiêu chuẩn vàng để đánh giá chi tiết tổn thương tạng đặc, tạng rỗng, mạch máu, mức độ chảy máu ở bệnh nhân huyết động ổn định.
- Chụp X-quang ngực thẳng: Phát hiện tràn khí/tràn máu màng phổi, gãy xương sườn, khí tự do dưới hoành (dấu hiệu thủng tạng rỗng).
- Chụp X-quang khung chậu: Phát hiện gãy xương chậu, có thể liên quan đến chảy máu lớn.
Thủ thuật chẩn đoán
- Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán (Diagnostic Peritoneal Lavage - DPL): Phát hiện chảy máu hoặc tổn thương tạng rỗng khi CT không có sẵn hoặc không thể thực hiện.
- Nội soi ổ bụng chẩn đoán (Diagnostic Laparoscopy): Đánh giá trực tiếp tổn thương, có thể kết hợp điều trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định Chấn thương bụng kín dựa vào:
- Cơ chế chấn thương rõ ràng.
- Triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương tạng trong ổ bụng (đau bụng, đề kháng, co cứng, dấu hiệu mất máu).
- Bằng chứng cận lâm sàng xác định tổn thương tạng hoặc chảy máu nội: Siêu âm FAST dương tính (dịch tự do), CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang phát hiện tổn thương tạng (vỡ gan, lách, tụ máu, dịch tự do), DPL dương tính.
Xác định tạng tổn thương và mức độ tổn thương
- CT scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để xác định tạng tổn thương (gan, lách, thận, tụy, ruột, mạch máu) và phân loại mức độ tổn thương theo AAST.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Phân loại theo Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST)
- AAST đã phát triển hệ thống phân loại mức độ tổn thương cho từng tạng (gan, lách, thận, tụy, ruột non, đại tràng, bàng quang).
- Mức độ tổn thương được đánh giá từ I (nhẹ nhất) đến V hoặc VI (nặng nhất) dựa trên kích thước, độ sâu của vết rách, tụ máu, tổn thương mạch máu, và sự mất chức năng của tạng.
- Ví dụ: Vỡ lách độ I (tụ máu dưới bao <10% diện tích bề mặt) đến độ V (vỡ nát lách hoặc tổn thương mạch máu cuống lách).
Đánh giá tình trạng huyết động
- Ổn định: Huyết áp tâm thu > 90 mmHg, mạch < 100 lần/phút, không cần truyền máu liên tục.
- Không ổn định: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, mạch > 100 lần/phút, cần truyền máu liên tục, hoặc có dấu hiệu sốc rõ ràng. Tình trạng huyết động là yếu tố quan trọng nhất quyết định phương pháp điều trị (bảo tồn hay phẫu thuật).
Đánh giá các tổn thương phối hợp
- Chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương cột sống, chấn thương chi. Các tổn thương này có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và kế hoạch điều trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Cơ chế chấn thương
- Tai nạn giao thông (MVCs): Là nguyên nhân phổ biến nhất, thường gây tổn thương đa tạng do lực giảm tốc và nén ép.
- Ngã cao: Gây tổn thương do va đập trực tiếp hoặc lực giảm tốc.
- Va đập trực tiếp: Do vật tù đập vào bụng (ví dụ: chấn thương thể thao, bạo lực).
- Tai nạn lao động: Do máy móc, vật nặng đè ép.
Lực tác động và hướng tác động
- Lực tác động mạnh có thể gây tổn thương nặng hơn.
- Hướng tác động có thể gợi ý tạng bị tổn thương (ví dụ: chấn thương vùng hạ sườn trái thường liên quan đến lách, vùng hạ sườn phải liên quan đến gan).
Các yếu tố liên quan
- Sử dụng rượu bia, ma túy: Có thể làm tăng nguy cơ tai nạn và che lấp triệu chứng.
- Tình trạng bệnh lý nền: Ví dụ, lách to do bệnh lý huyết học dễ bị vỡ hơn khi chấn thương nhẹ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery) và guideline quốc tế.

Hồi sức dịch và máu

⚙ Bù thể tích tuần hoàn, duy trì huyết áp và tưới máu mô, vận chuyển oxy.

💊 Dung dịch tinh thể (Lactated Ringer's, Saline 0.9%)

Truyền nhanh 1-2 lít ban đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng huyết động và tình trạng lâm sàng. · Tĩnh mạch

💊 Chế phẩm máu (Hồng cầu lắng, Huyết tương tươi đông lạnh - Fresh Frozen Plasma - FFP, Tiểu cầu)

Theo phác đồ truyền máu khối lượng lớn (Massive Transfusion Protocol - MTP) nếu cần (tỷ lệ 1:1:1 hồng cầu:FFP:tiểu cầu), hoặc theo chỉ định dựa trên xét nghiệm đông máu và tình trạng lâm sàng. · Tĩnh mạch

↔ Mục tiêu duy trì huyết áp tâm thu 90-100 mmHg (huyết áp cho phép) ở bệnh nhân không có chấn thương sọ não để tránh làm tăng chảy máu. Ở bệnh nhân có chấn thương sọ não, mục tiêu huyết áp tâm thu > 120 mmHg.

Thuốc vận mạch

⚙ Tăng co bóp cơ tim và co mạch ngoại vi để duy trì huyết áp khi hồi sức dịch không đủ.

💊 Norepinephrine

Theo Y văn, cần đối chiếu (thường 0.05-0.3 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng huyết áp). · Tĩnh mạch

↔ Chỉ dùng khi hồi sức dịch tối ưu không đạt được mục tiêu huyết áp.

Thuốc cầm máu

⚙ Ức chế phân hủy cục máu đông (fibrinolysis).

💊 Acid Tranexamic (TXA)

1g bolus trong 10 phút, sau đó 1g truyền trong 8 giờ. · Tĩnh mạch

↔ Chỉ định trong vòng 3 giờ đầu ở bệnh nhân chấn thương có chảy máu đáng kể hoặc nguy cơ chảy máu, theo khuyến cáo của CRASH-2 trial.

Kháng sinh dự phòng

⚙ Ngăn ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn từ đường tiêu hóa khi có tổn thương tạng rỗng hoặc nghi ngờ.

💊 Ceftriaxone + Metronidazole

Theo Y văn, cần đối chiếu (ví dụ: Ceftriaxone 1-2g IV mỗi 24h, Metronidazole 500mg IV mỗi 8h). · Tĩnh mạch

↔ Phổ rộng, bao phủ vi khuẩn gram âm và kỵ khí. Bắt đầu trước phẫu thuật nếu có chỉ định.

Giảm đau

⚙ Giảm cảm giác đau để cải thiện sự thoải mái và hợp tác của bệnh nhân.

💊 Paracetamol

1g mỗi 6 giờ. · Tĩnh mạch/Uống

💊 Morphine/Fentanyl

Theo Y văn, cần đối chiếu (ví dụ: Morphine 2-4mg IV mỗi 3-4h, Fentanyl 25-50 mcg IV mỗi 1-2h). · Tĩnh mạch

↔ Đánh giá mức độ đau thường xuyên và điều chỉnh liều. Thận trọng với thuốc giảm đau nhóm opioid ở bệnh nhân có rối loạn tri giác hoặc suy hô hấp.

Phẫu thuật/Thủ thuật

⚙ Kiểm soát chảy máu, sửa chữa tổn thương tạng, loại bỏ tạng tổn thương không thể bảo tồn, giải quyết viêm phúc mạc.

↔ Phẫu thuật mở bụng thăm dò cấp cứu (Exploratory Laparotomy): Chỉ định khi huyết động không ổn định và có bằng chứng chảy máu nội, hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng, hoặc tổn thương tạng rỗng nghi ngờ. Các kỹ thuật bao gồm khâu cầm máu, cắt bỏ phần tạng tổn thương (ví dụ: cắt lách, cắt gan không điển hình), sửa chữa tạng rỗng, đặt dẫn lưu. Phẫu thuật kiểm soát tổn thương (Damage Control Surgery - DCS) có thể được thực hiện ở bệnh nhân nặng, sốc kéo dài. Nút mạch chọn lọc (Angioembolization): Đối với chảy máu tạng đặc (gan, lách, thận) ở bệnh nhân huyết động ổn định, đặc biệt khi có giả phình mạch hoặc rò động tĩnh mạch.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

📚 Theo Y văn

Nguyên tắc chung
- Hồi sức ban đầu theo phác đồ ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) của ATLS (Advanced Trauma Life Support).
- Kiểm soát chảy máu và duy trì huyết động.
- Xác định và xử trí tổn thương tạng.
- Điều trị bảo tồn không phẫu thuật (Non-Operative Management - NOM) là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân huyết động ổn định có tổn thương tạng đặc mức độ thấp.
- Phẫu thuật cấp cứu khi có chỉ định rõ ràng (huyết động không ổn định, viêm phúc mạc, tổn thương tạng rỗng nghi ngờ).
Hồi sức ban đầu
- Đảm bảo đường thở thông thoáng, hỗ trợ hô hấp nếu cần.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn (ít nhất 2 đường), lấy máu làm xét nghiệm.
- Truyền dịch tinh thể (Lactated Ringer's hoặc Saline 0.9%) ban đầu, sau đó truyền máu và chế phẩm máu theo phác đồ truyền máu khối lượng lớn (Massive Transfusion Protocol - MTP) nếu có chảy máu nặng.
- Kiểm soát chảy máu bên ngoài, bất động gãy xương.
Chỉ định phẫu thuật mở bụng thăm dò cấp cứu (Exploratory Laparotomy)
- Huyết động không ổn định và có bằng chứng chảy máu nội (FAST/DPL dương tính).
- Dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng (co cứng, phản ứng dội).
- Bằng chứng tổn thương tạng rỗng (khí tự do dưới hoành trên X-quang, dịch tiêu hóa trong DPL).
- Tổn thương mạch máu lớn nghi ngờ.
- Tổn thương tụy hoặc tá tràng phức tạp.
Điều trị bảo tồn không phẫu thuật (NOM)
- Áp dụng cho bệnh nhân huyết động ổn định, không có dấu hiệu viêm phúc mạc, không có bằng chứng tổn thương tạng rỗng.
- Thường áp dụng cho tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận) mức độ thấp đến trung bình.
- Yêu cầu theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, khám bụng định kỳ, công thức máu lặp lại, và có thể siêu âm/CT kiểm tra.
- Nút mạch chọn lọc (Angioembolization) có thể được chỉ định cho chảy máu tạng đặc (gan, lách, thận) ở bệnh nhân huyết động ổn định, đặc biệt khi có giả phình mạch hoặc rò động tĩnh mạch.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật (NOM)
- Huyết động không ổn định hoặc không đáp ứng với hồi sức dịch/máu.
- Dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng (co cứng, phản ứng dội).
- Bằng chứng tổn thương tạng rỗng (khí tự do dưới hoành, dịch tiêu hóa trong DPL).
- Tổn thương mạch máu lớn nghi ngờ.
- Tổn thương tụy hoặc tá tràng phức tạp.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy gan/thận: Điều chỉnh liều thuốc, đặc biệt là kháng sinh và thuốc giảm đau. Thận trọng với thuốc cản quang.
- Bệnh nhân dùng thuốc chống đông/chống kết tập tiểu cầu: Ngừng thuốc, dùng thuốc giải đối kháng (Vitamin K, Prothrombin Complex Concentrate - PCC, FFP) nếu cần để đảo ngược tác dụng chống đông trước phẫu thuật hoặc khi có chảy máu nặng.
- Bệnh nhân có thai: Cân nhắc lợi ích/nguy cơ của chẩn đoán hình ảnh (CT scan), ưu tiên siêu âm. Hồi sức tích cực cho mẹ là ưu tiên hàng đầu.
- Bệnh nhân lớn tuổi: Thường có nhiều bệnh nền, khả năng chịu đựng chấn thương và mất máu kém hơn, nguy cơ biến chứng cao hơn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ: Theo dõi liên tục, đặc biệt trong giai đoạn cấp cứu và sau phẫu thuật. Bất kỳ sự thay đổi nào cũng cần được đánh giá ngay lập tức.
Theo dõi tình trạng bụng
- Khám bụng định kỳ: Đánh giá mức độ đau, chướng bụng, đề kháng, co cứng, nhu động ruột. Sự xuất hiện hoặc tăng nặng của các dấu hiệu phúc mạc là chỉ điểm cần can thiệp.
Theo dõi lượng dịch dẫn lưu
- Nếu có dẫn lưu ổ bụng: Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch. Dịch máu tươi hoặc dịch tiêu hóa là dấu hiệu bất thường.
Xét nghiệm máu lặp lại
- Công thức máu (Hb, Hct): Đánh giá tình trạng mất máu. Giảm Hb/Hct liên tục gợi ý chảy máu đang tiếp diễn.
- Điện giải đồ, chức năng thận, đông máu: Đánh giá chức năng tạng và tình trạng đông máu.
Chẩn đoán hình ảnh kiểm tra
- Siêu âm/CT scan kiểm tra: Có thể được thực hiện để đánh giá sự tiến triển của tổn thương, phát hiện biến chứng (áp xe, tụ dịch, giả phình mạch) hoặc đánh giá hiệu quả điều trị bảo tồn.
Theo dõi lượng nước tiểu
- Đặt sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ, đánh giá tưới máu thận và tình trạng sốc.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng sớm
- Sốc mất máu: Do chảy máu nội không kiểm soát được, dẫn đến suy tuần hoàn và tử vong.
- Nhiễm trùng: Viêm phúc mạc do tổn thương tạng rỗng, áp xe ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ.
- Suy đa tạng (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS): Do sốc kéo dài, nhiễm trùng nặng, hoặc hội chứng khoang bụng.
- Hội chứng khoang bụng (Abdominal Compartment Syndrome - ACS): Tăng áp lực trong ổ bụng gây suy hô hấp, suy thận, giảm cung lượng tim.
Biến chứng muộn
- Rò mật (sau chấn thương gan), rò tụy (sau chấn thương tụy): Gây viêm phúc mạc hóa học hoặc hình thành nang giả tụy.
- Tắc ruột do dính: Sau phẫu thuật hoặc do viêm phúc mạc.
- Giả phình mạch, rò động tĩnh mạch: Có thể xuất hiện sau chấn thương tạng đặc, gây chảy máu muộn.
- Nhồi máu lách/thận: Do tổn thương mạch máu nuôi tạng.
- Viêm tụy mạn tính: Sau chấn thương tụy nặng.
- Thoát vị vết mổ: Sau phẫu thuật mở bụng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red Flags) - Chỉ định chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp
- Huyết động không ổn định hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu.
- Dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng (co cứng, phản ứng dội).
- Bằng chứng tổn thương tạng rỗng (khí tự do dưới hoành, dịch tiêu hóa trong DPL).
- Tổn thương mạch máu lớn nghi ngờ.
- Suy hô hấp, suy tuần hoàn tiến triển.
- Rối loạn đông máu không kiểm soát được.
- Tổn thương tạng nặng (ví dụ: vỡ gan độ IV-V, vỡ lách độ IV-V) vượt quá khả năng điều trị của cơ sở hiện tại.
Nguyên tắc chuyển tuyến
- Ổn định bệnh nhân tối đa trước khi chuyển tuyến (hồi sức dịch, kiểm soát đường thở, cầm máu tạm thời).
- Thông báo trước cho cơ sở tiếp nhận về tình trạng bệnh nhân và các can thiệp đã thực hiện.
- Đảm bảo phương tiện vận chuyển phù hợp và có nhân viên y tế đi kèm có kinh nghiệm.
- Chuyển đến cơ sở có đủ khả năng phẫu thuật cấp cứu, hồi sức tích cực và các chuyên khoa liên quan (can thiệp mạch).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Schwartz's Principles of Surgery và Sabiston Textbook of Surgery)

💬 Góp ý bước này

⭐ Bài này với bạn thế nào?

Hữu ích

Dễ sử dụng

Trình bày học thuật

Thấy bài hữu ích? Gửi cho bạn cùng lớp.