Chấn thương sọ não

ICD-10 · S06Ngoại khoa✓ Đã pre-checkChuyên khoaY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

🕒 Cập nhật: 03/08/2026 · 📚 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Chấn thương sọ não (TBI - Traumatic Brain Injury) là một sự thay đổi chức năng não hoặc các bằng chứng khác về bệnh lý não, gây ra bởi một lực tác động bên ngoài.

Dịch tễ: TBI là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới, đặc biệt ở người trẻ tuổi. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm tai nạn giao thông, té ngã và hành hung.

Cơ chế bệnh sinh: Tổn thương ban đầu (primary injury) xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương do tác động trực tiếp, gia tốc-giảm tốc hoặc xuyên thấu, dẫn đến các tổn thương khu trú (như dập não, tụ máu) và tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI - Diffuse Axonal Injury). Tổn thương thứ phát (secondary injury) phát triển sau đó do thiếu máu cục bộ, thiếu oxy, phù não, viêm và độc tính kích thích, làm trầm trọng thêm tổn thương não.

Phân loại: Phân loại TBI dựa trên nhiều tiêu chí: - Theo mức độ nặng (dựa trên thang điểm Glasgow Coma Scale - GCS): Nhẹ (GCS 13-15), Trung bình (GCS 9-12), Nặng (GCS 3-8). - Theo hình thái tổn thương (trên CT scan): Khu trú (tụ máu ngoài màng cứng - EDH, tụ máu dưới màng cứng - SDH, xuất huyết trong não - ICH, dập não) và Lan tỏa (phù não lan tỏa, tổn thương sợi trục lan tỏa). - Theo cơ chế: Chấn thương sọ não kín hoặc hở.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Cơ chế chấn thương (tai nạn giao thông, té ngã, va đập), thời gian xảy ra chấn thương, tình trạng ý thức ban đầu và diễn biến (ví dụ: mất ý thức, khoảng tỉnh), các triệu chứng kèm theo (đau đầu, nôn, co giật, yếu liệt).
- Mất ý thức thoáng qua hoặc kéo dài.
- Khoảng tỉnh (lucid interval) gợi ý tụ máu ngoài màng cứng.
- Chảy máu tai/mũi, chảy dịch não tủy (CSF - Cerebrospinal Fluid) qua mũi/tai.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Bệnh lý nền (rối loạn đông máu, bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh), sử dụng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu, tiền sử chấn thương sọ não trước đó, lạm dụng rượu/chất kích thích.
- Tuổi cao (nguy cơ cao bị tụ máu dưới màng cứng mạn tính).
- Trẻ em (nguy cơ tổn thương não do rung lắc).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Rối loạn tri giác (đánh giá bằng thang điểm GCS). Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng). Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ICP - Intracranial Pressure): đau đầu dữ dội, nôn vọt, phù gai thị (dấu hiệu muộn), tam chứng Cushing (tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở - dấu hiệu muộn, nặng). Dấu hiệu tổn thương nền sọ: dấu hiệu Battle (bầm tím sau tai), dấu hiệu mắt gấu trúc (raccoon eyes), chảy dịch não tủy qua mũi/tai.
- Co giật.
- Mất trí nhớ sau chấn thương (PTA - Post-Traumatic Amnesia).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng tăng áp lực nội sọ. Hội chứng chèn ép não (thoát vị não). Hội chứng tổn thương thần kinh khu trú. Hội chứng sau chấn thương sọ não (PCS - Post-Concussion Syndrome) (đối với TBI nhẹ).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Đột quỵ (nhồi máu não, xuất huyết não không do chấn thương) — Thường khởi phát đột ngột, không có tiền sử chấn thương rõ ràng. CT scan sọ não không thấy tổn thương do chấn thương.

Hạ đường huyết — Tiền sử đái tháo đường, đáp ứng với điều trị glucose. Xét nghiệm đường huyết thấp.

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm màng não, viêm não) — Sốt, dấu hiệu màng não, xét nghiệm dịch não tủy bất thường.

Ngộ độc thuốc/chất kích thích — Tiền sử sử dụng chất, xét nghiệm độc chất dương tính.

Động kinh — Tiền sử động kinh, đặc điểm cơn co giật điển hình.

U não — Triệu chứng tiến triển từ từ, hình ảnh CT/MRI sọ não cho thấy khối u.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao/Hỗ trợ gợi ý

CT scan sọ não (không cản quang)

Phát hiện các tổn thương như tụ máu ngoài màng cứng (EDH), dưới màng cứng (SDH), trong não (ICH), dập não, phù não, xuất huyết dưới nhện, vỡ xương sọ. — Là xét nghiệm hình ảnh đầu tay và quan trọng nhất để đánh giá TBI, xác định loại và vị trí tổn thương, mức độ chèn ép, và chỉ định phẫu thuật cấp cứu.

🥇 Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao

Đo áp lực nội sọ (ICP monitoring)

ICP > 20-22 mmHg kéo dài. — Theo dõi trực tiếp ICP ở bệnh nhân TBI nặng (GCS <= 8 sau hồi sức ban đầu và CT scan bất thường) để hướng dẫn điều trị và ngăn ngừa tổn thương não thứ phát.

🔬 Hỗ trợ gợi ý/Đặc hiệu cao

MRI sọ não

Phát hiện tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI), tổn thương thân não, tổn thương mạch máu nhỏ, tổn thương nhu mô não không rõ trên CT. — Nhạy hơn CT trong phát hiện DAI và các tổn thương nhỏ, đặc biệt hữu ích trong TBI nhẹ-trung bình hoặc khi CT bình thường nhưng lâm sàng nghi ngờ. Thường không dùng cấp cứu.

📊 Hỗ trợ gợi ý

Công thức máu (CBC - Complete Blood Count)

Hemoglobin (Hb) < 10 g/dL, Hematocrit (Hct) < 30%. — Đánh giá tình trạng thiếu máu do mất máu kèm theo (nếu có), hoặc tình trạng cô đặc máu.

Đông máu cơ bản (PT - Prothrombin Time, aPTT - activated Partial Thromboplastin Time, INR - International Normalized Ratio)

INR > 1.5, aPTT kéo dài. — Đánh giá rối loạn đông máu, đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc có bệnh lý gan, thận. Ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu và quyết định phẫu thuật.

Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)

Na+ < 135 mmol/L (hạ natri máu), Na+ > 145 mmol/L (tăng natri máu). — Đánh giá rối loạn điện giải, đặc biệt hạ natri máu có thể làm nặng thêm phù não. Tăng natri máu có thể do điều trị thẩm thấu.

Khí máu động mạch (ABG - Arterial Blood Gas)

PaO2 < 60 mmHg (thiếu oxy), PaCO2 > 45 mmHg (tăng CO2). — Đánh giá tình trạng oxy hóa và thông khí, quan trọng trong quản lý bệnh nhân TBI nặng để tránh thiếu oxy và tăng CO2, vốn làm tăng áp lực nội sọ.

Đường huyết

Glucose < 70 mg/dL (hạ đường huyết), Glucose > 180 mg/dL (tăng đường huyết). — Hạ đường huyết có thể gây rối loạn tri giác, tăng đường huyết có thể làm nặng thêm tổn thương não thứ phát.

🔍 Tầm soát

X-quang cột sống cổ

Phát hiện gãy xương cột sống cổ. — Tầm soát tổn thương cột sống cổ kèm theo, đặc biệt ở bệnh nhân TBI nặng hoặc có cơ chế chấn thương nguy cơ cao.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Dựa vào tiền sử chấn thương sọ não, khám lâm sàng (đặc biệt là GCS và dấu hiệu thần kinh khu trú), và hình ảnh học (CT scan sọ não) xác định tổn thương não do chấn thương.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Mức độ nặng (theo GCS): Nhẹ (GCS 13-15), Trung bình (GCS 9-12), Nặng (GCS 3-8). Phân loại theo hình ảnh CT scan: Tổn thương khu trú (tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, dập não, xuất huyết trong não) và Tổn thương lan tỏa (phù não lan tỏa, tổn thương sợi trục lan tỏa). Phân loại theo Marshall CT score (đối với TBI nặng) để đánh giá mức độ tổn thương và tiên lượng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Cơ chế chấn thương (tai nạn giao thông, té ngã, va đập, bạo lực).
- Xác định các yếu tố góp phần (ví dụ: say rượu, bệnh lý nền gây té ngã).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu chính của điều trị TBI là ngăn ngừa tổn thương não thứ phát bằng cách duy trì tưới máu não đầy đủ (CPP - Cerebral Perfusion Pressure), kiểm soát áp lực nội sọ (ICP), đảm bảo oxy hóa và thông khí, và điều trị các tổn thương có thể phẫu thuật. (Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine))

Hồi sức ban đầu và ổn định (ABC - Airway, Breathing, Circulation)

⚙ Đảm bảo đường thở thông thoáng, thông khí đầy đủ, duy trì huyết áp và tưới máu não.

💊 Oxy liệu pháp

Theo nhu cầu, duy trì SpO2 > 90% · Qua mask, cannula, hoặc nội khí quản

💊 Dịch truyền tĩnh mạch (NaCl 0.9%)

Theo Y văn, cần đối chiếu (tránh dịch nhược trương) · Tĩnh mạch

💊 Thuốc vận mạch (Norepinephrine, Dopamine)

Theo Y văn, cần đối chiếu (duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg, CPP > 60-70 mmHg) · Tĩnh mạch

↔ Đặt nội khí quản và thở máy nếu GCS <= 8 hoặc có dấu hiệu suy hô hấp.

Thuốc thẩm thấu (kiểm soát ICP)

⚙ Tạo gradient thẩm thấu, kéo nước từ nhu mô não vào lòng mạch, giảm phù não.

💊 Mannitol

0.25-1 g/kg IV bolus, sau đó 0.25-0.5 g/kg mỗi 4-6 giờ · Tĩnh mạch

💊 Dung dịch muối ưu trương (Hypertonic Saline - NaCl 3% hoặc 7.5%)

2-5 mL/kg IV bolus (NaCl 3%), hoặc 250 mL IV bolus (NaCl 7.5%) · Tĩnh mạch

↔ Theo dõi điện giải đồ, chức năng thận, áp lực thẩm thấu huyết thanh.

An thần và giảm đau (kiểm soát ICP)

⚙ Giảm chuyển hóa não, giảm lo lắng, giảm ho, giảm gắng sức, từ đó giảm ICP.

💊 Propofol

5-50 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục · Tĩnh mạch

💊 Midazolam

0.05-0.2 mg/kg IV bolus, sau đó 0.05-0.2 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch · Tĩnh mạch

💊 Fentanyl

1-2 mcg/kg IV bolus, sau đó 1-3 mcg/kg/giờ truyền tĩnh mạch · Tĩnh mạch

↔ Cần theo dõi huyết áp chặt chẽ.

Thuốc giãn cơ (kiểm soát ICP)

⚙ Giảm co cứng, giảm gắng sức, hỗ trợ thông khí.

💊 Vecuronium, Rocuronium

Theo Y văn, cần đối chiếu · Tĩnh mạch

↔ Chỉ dùng khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ và thở máy.

Phẫu thuật giải áp

⚙ Lấy bỏ khối máu tụ (EDH, SDH, ICH), loại bỏ mô não dập nát, hoặc mở sọ giải áp (decompressive craniectomy) để giảm áp lực nội sọ.

↔ Chỉ định dựa trên loại tổn thương, kích thước, hiệu ứng khối, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ: EDH > 30 mL, SDH > 10 mm hoặc có dịch chuyển đường giữa > 5 mm, hoặc SDH bất kể kích thước nếu GCS giảm 2 điểm trở lên).

Thuốc chống co giật dự phòng

⚙ Ổn định màng tế bào thần kinh, ngăn ngừa co giật sớm sau chấn thương.

💊 Phenytoin

Liều tải 15-20 mg/kg IV, sau đó 5-7 mg/kg/ngày · Tĩnh mạch

💊 Levetiracetam

Liều tải 1000 mg IV, sau đó 500-1000 mg mỗi 12 giờ · Tĩnh mạch

↔ Thường dùng dự phòng trong 7 ngày đầu cho TBI nặng.

Hạ thân nhiệt điều trị (Therapeutic Hypothermia)

⚙ Giảm chuyển hóa não, giảm nhu cầu oxy, giảm phù não.

↔ Vai trò còn đang tranh cãi, không khuyến cáo thường quy.

Nâng đầu giường

⚙ Hỗ trợ dẫn lưu tĩnh mạch não, giảm ICP.

↔ Nâng đầu giường 30 độ, giữ đầu ở tư thế trung gian.

Kiểm soát đường huyết

⚙ Tránh hạ/tăng đường huyết, tối ưu hóa chuyển hóa não.

💊 Insulin

Theo Y văn, cần đối chiếu (duy trì đường huyết 140-180 mg/dL) · Tĩnh mạch

↔ Tránh hạ đường huyết nghiêm trọng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định Mannitol: Hạ huyết áp nặng, suy thận cấp vô niệu. Chống chỉ định dung dịch muối ưu trương: Tăng natri máu nặng, suy tim sung huyết nặng. Thuốc chống đông/kháng tiểu cầu: Ngừng và đảo ngược tác dụng nếu có chỉ định phẫu thuật hoặc chảy máu nội sọ tiến triển. Bệnh lý tim mạch: Cẩn trọng khi dùng thuốc vận mạch, theo dõi huyết áp và nhịp tim. Suy thận/gan: Điều chỉnh liều thuốc, đặc biệt thuốc an thần, chống co giật.
- Theo dõi chặt chẽ các bệnh lý nền, tối ưu hóa điều trị để tránh ảnh hưởng đến hồi phục não.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Lâm sàng: GCS, đồng tử, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu tăng ICP. Cận lâm sàng: Theo dõi ICP liên tục (nếu có đặt catheter), CT scan sọ não lặp lại (đánh giá diễn biến tổn thương, hiệu quả phẫu thuật), điện giải đồ, áp lực thẩm thấu huyết thanh (khi dùng thuốc thẩm thấu), khí máu động mạch, đường huyết. Doppler xuyên sọ (TCD - Transcranial Doppler) để đánh giá tốc độ dòng chảy mạch máu não, phát hiện co thắt mạch.
- Theo dõi biến chứng, tình trạng hô hấp, tuần hoàn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Sớm: Tăng áp lực nội sọ không kiểm soát, thoát vị não, co giật, phù não, Thiếu máu não cục bộ, nhiễm trùng (viêm màng não, áp xe não), rối loạn điện giải, Rối loạn đông máu. Muộn: Hội chứng sau chấn thương sọ não (PCS), Động kinh sau chấn thương, rối loạn nhận thức, rối loạn hành vi, yếu liệt, rối loạn ngôn ngữ, hydrocephalus (não úng thủy), viêm xương sọ (nếu có phẫu thuật).
- Viêm phổi do hít sặc, loét do tì đè, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT - Deep Vein Thrombosis), Thuyên tắc phổi (PE - Pulmonary Embolism).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần can thiệp khẩn cấp): GCS giảm >= 2 điểm. Giãn đồng tử một bên hoặc hai bên, mất phản xạ ánh sáng. Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc nặng lên. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cấp tính (nôn vọt, đau đầu dữ dội, tam chứng Cushing). CT scan sọ não cho thấy khối máu tụ có chỉ định phẫu thuật cấp cứu (EDH, SDH lớn, ICH có hiệu ứng khối). Co giật liên tục. Chuyển tuyến: Bệnh nhân TBI trung bình hoặc nặng cần được chuyển đến trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh và hồi sức tích cực chuyên sâu.
- Bệnh nhân TBI nhẹ nhưng có yếu tố nguy cơ (dùng thuốc chống đông, tuổi cao, cơ chế chấn thương nặng) cần được theo dõi sát hoặc chuyển tuyến nếu có bất kỳ dấu hiệu xấu đi nào.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này