Rối loạn ý thức

🟡 Triệu chứngCấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-checkY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine)

🕒 Cập nhật: 30/07/2026 · 📚 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Rối loạn ý thức là một triệu chứng lâm sàng cần được đánh giá kỹ lưỡng. Nó có thể biểu hiện qua các thay đổi về hành vi hoặc các dấu hiệu thần kinh. Mức độ rối loạn được xác định thông qua việc thăm khám các dấu hiệu sinh tồn, đồng tử và các phản ứng thần kinh.

Dịch tễ: Rối loạn ý thức là một triệu chứng thường gặp trong chuyên khoa cấp cứu và hồi sức. Nó có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý đa dạng như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, gan, thận, động kinh hoặc đột quỵ. Triệu chứng này cũng liên quan đến các yếu tố như chấn thương sọ não, sử dụng thuốc, ma túy hoặc rượu.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của rối loạn ý thức rất đa dạng, phản ánh các nhóm nguyên nhân khác nhau. Nó có thể liên quan đến các tổn thương cấu trúc tại não bộ hoặc các rối loạn chuyển hóa toàn thân ảnh hưởng đến chức năng thần kinh. Ngoài ra, các tình trạng nhiễm trùng hoặc ngộ độc cũng là những cơ chế quan trọng gây ra triệu chứng này.

Phân loại: Rối loạn ý thức có thể được phân loại dựa trên thời gian khởi phát và diễn biến, bao gồm các thể cấp tính, bán cấp, mạn tính hoặc dao động. Ngoài ra, triệu chứng này còn được phân loại theo nhóm nguyên nhân gây ra. Các nhóm nguyên nhân chính bao gồm nguyên nhân cấu trúc, chuyển hóa, nhiễm trùng và ngộ độc.

🧭 Tiếp cận lâm sàng — từ một triệu chứng: tìm triệu chứng đi kèm → ghép hội chứng → ra bệnh

🔍 Triệu chứng đi kèm cần hỏi & khám

Thời gian khởi phát và diễn biến (cấp tính, bán cấp, mạn tính, dao động)
Tiền sử bệnh lý (đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh gan, bệnh thận, động kinh, đột quỵ, chấn thương sọ não, sử dụng thuốc, ma túy, rượu)
Triệu chứng khởi đầu (đau đầu, nôn, sốt, co giật, yếu liệt chi, thay đổi hành vi)
Dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2)
Đồng tử (kích thước, phản xạ ánh sáng, đồng đều)
Dấu hiệu thần kinh khu trú (yếu liệt, mất cảm giác, dấu hiệu Babinski, dấu hiệu màng não)
Dấu hiệu chấn thương (vết thương, bầm tím, chảy máu tai/mũi)
Mùi hơi thở (mùi rượu, mùi ceton, mùi gan)
Dấu hiệu mất nước/quá tải dịch (da khô, niêm mạc khô, phù, tĩnh mạch cổ nổi)
Dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, rét run, ban da)
Dấu hiệu xuất huyết (xuất huyết dưới da, niêm mạc)
Dấu hiệu ngộ độc (vỏ thuốc, kim tiêm, chất lạ)
Mức độ ý thức theo thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS)
Kiểu thở (Cheyne-Stokes, Kussmaul, thở ngáp cá)

🧩 Ghép triệu chứng thành hội chứng

Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Gồm: Đau đầu dữ dội + Nôn vọt + Phù gai thị + Thay đổi tri giác + Liệt thần kinh sọ (thường là dây III, VI) + Tam chứng Cushing (tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở)
- → Gợi ý bệnh: Xuất huyết não · U não · Viêm màng não ⏳ · Áp xe não · Chấn thương sọ não
Hội chứng màng não
- Gồm: Sốt + Đau đầu + Nôn + Sợ ánh sáng + Cứng gáy + Dấu Kernig dương tính + Dấu Brudzinski dương tính + Rối loạn ý thức
- → Gợi ý bệnh: Viêm màng não do vi khuẩn · Viêm màng não do virus · Xuất huyết dưới nhện · Viêm não
Hội chứng hôn mê do chuyển hóa
- Gồm: Rối loạn ý thức từ từ + Không có dấu thần kinh khu trú rõ ràng (hoặc đối xứng) + Dấu hiệu sinh tồn thường không đặc hiệu + Có thể có mùi hơi thở đặc trưng + Dấu hiệu mất nước/phù
- → Gợi ý bệnh: Hôn mê đái tháo đường (nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu) · Hôn mê gan · Hôn mê urê huyết cao · Hạ đường huyết · Rối loạn điện giải nặng
Hội chứng ngộ độc
- Gồm: Rối loạn ý thức + Đồng tử bất thường (co/giãn) + Dấu hiệu sinh tồn thay đổi (tụt huyết áp, nhịp tim chậm/nhanh, suy hô hấp) + Có thể có mùi đặc trưng + Dấu vết tiêm chích/uống thuốc
- → Gợi ý bệnh: Ngộ độc thuốc an thần · Ngộ độc opioid · Ngộ độc rượu · Ngộ độc thuốc trừ sâu · Ngộ độc carbon monoxide
Hội chứng sốc
- Gồm: Rối loạn ý thức + Tụt huyết áp + Da lạnh ẩm (trừ sốc nhiễm khuẩn giai đoạn đầu) + Thiểu niệu/vô niệu + Mạch nhanh nhỏ + Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài
- → Gợi ý bệnh: Sốc nhiễm khuẩn · Sốc tim · Sốc giảm thể tích · Sốc phản vệ · Sốc thần kinh

⚖️ Chẩn đoán phân biệt — bấm tên bệnh để mở bài

Nguyên nhân cấu trúc
- Xuất huyết não — Khởi phát đột ngột, đau đầu dữ dội, liệt nửa người, dấu thần kinh khu trú rõ, CT sọ não có khối máu tụ.
- Nhồi máu não — Khởi phát đột ngột, yếu liệt chi, mất ngôn ngữ, CT sọ não có vùng giảm đậm độ (giai đoạn muộn) hoặc MRI.
- U não — Diễn biến từ từ, đau đầu tăng dần, co giật, dấu thần kinh khu trú tiến triển, CT/MRI sọ não có khối u.
- Chấn thương sọ não — Tiền sử chấn thương, dấu hiệu chấn thương trên đầu, CT sọ não có tụ máu ngoài màng cứng/dưới màng cứng, dập não.
- Áp xe não — Sốt, đau đầu, dấu thần kinh khu trú, CT/MRI sọ não có khối tổn thương dạng nang có viền.
Nguyên nhân chuyển hóa
- Hạ đường huyết — Khởi phát nhanh, vã mồ hôi, run tay, đói cồn cào, đường huyết <70 mg/dL, cải thiện nhanh với glucose.
- Nhiễm toan ceton đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis - DKA) — Tiền sử đái tháo đường, thở Kussmaul, mùi ceton hơi thở, đường huyết cao, ceton niệu/máu dương tính, toan chuyển hóa.
- Hôn mê gan — Tiền sử bệnh gan mạn, vàng da, sao mạch, cổ trướng, nồng độ amoniac máu tăng cao.
- Hôn mê urê huyết cao — Tiền sử suy thận, phù, thiếu máu, tăng creatinine/BUN máu.
- Rối loạn điện giải nặng (hạ/tăng natri máu) — Thay đổi tri giác, co giật, xét nghiệm điện giải bất thường.
Nguyên nhân nhiễm trùng
- Viêm màng não ⏳ — Sốt, đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, dịch não tủy bất thường.
- Viêm não — Sốt, co giật, thay đổi hành vi, dấu thần kinh khu trú, MRI sọ não có tổn thương nhu mô não.
- Nhiễm trùng huyết/Sốc nhiễm khuẩn — Sốt/hạ thân nhiệt, tụt huyết áp, mạch nhanh, bạch cầu tăng/giảm, cấy máu dương tính.
Nguyên nhân ngộ độc
- Ngộ độc rượu — Mùi rượu hơi thở, giãn mạch, hạ đường huyết, nồng độ cồn máu cao.
- Ngộ độc opioid — Đồng tử co nhỏ (pinpoint pupils), suy hô hấp, đáp ứng với Naloxone.
- Ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ — Đồng tử giãn hoặc bình thường, suy hô hấp, tụt huyết áp, tiền sử dùng thuốc.
- Ngộ độc carbon monoxide (CO) — Da niêm hồng anh đào, đau đầu, buồn nôn, nồng độ carboxyhemoglobin (COHb) tăng.
Nguyên nhân khác
- Động kinh (trạng thái sau cơn co giật - postictal state) — Tiền sử động kinh, co giật toàn thân hoặc cục bộ, sau cơn có lú lẫn, ngủ gà.
- Sốc (bất kỳ nguyên nhân nào) — Tụt huyết áp, thiểu niệu, da lạnh ẩm, rối loạn ý thức là dấu hiệu muộn.
- Thiếu oxy não — Tiền sử ngừng tim, suy hô hấp nặng, SpO2 thấp kéo dài.

🔬 Cận lâm sàng định hướng

Đường huyết mao mạch (Glucose)
- Hạ đường huyết (<70 mg/dL) hoặc tăng đường huyết (>200 mg/dL) là nguyên nhân thường gặp của rối loạn ý thức.
Khí máu động mạch (Arterial Blood Gas - ABG)
- Đánh giá tình trạng toan kiềm, oxy hóa máu, thông khí, gợi ý nhiễm toan ceton, nhiễm toan lactic, suy hô hấp.
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
- Rối loạn natri máu (hạ/tăng natri máu nặng) hoặc kali máu nặng có thể gây rối loạn ý thức.
Chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin, Albumin)
- Tăng cao gợi ý suy gan cấp/mạn, có thể dẫn đến hôn mê gan.
Chức năng thận (Creatinine, BUN)
- Tăng cao gợi ý suy thận cấp/mạn, có thể dẫn đến hôn mê urê huyết cao.
Tổng phân tích nước tiểu
- Phát hiện nhiễm trùng tiểu, ceton niệu, glucose niệu, protein niệu.
Công thức máu (Complete Blood Count - CBC)
- Bạch cầu tăng/giảm, thiếu máu nặng, tiểu cầu giảm có thể gợi ý nhiễm trùng, xuất huyết, bệnh lý huyết học.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não (Computed Tomography - CT scan sọ não)
- Phát hiện xuất huyết não, nhồi máu não, u não, phù não, áp xe não, chấn thương sọ não.
Chọc dò tủy sống (Lumbar Puncture - LP)
- Nếu nghi ngờ viêm màng não/viêm não và CT sọ não bình thường hoặc không có chống chỉ định, phân tích dịch não tủy (CSF) giúp chẩn đoán nhiễm trùng, xuất huyết dưới nhện.
Điện tâm đồ (Electrocardiogram - ECG)
- Phát hiện rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn điện giải (ví dụ: tăng/hạ kali máu).
Sàng lọc độc chất (Toxicology screen) trong máu/nước tiểu
- Phát hiện các chất gây ngộ độc như thuốc an thần, opioid, rượu, thuốc chống trầm cảm.
Nồng độ Amoniac máu
- Tăng cao gợi ý bệnh não gan.

🔴 Cờ đỏ — nguy hiểm, loại trừ/xử trí ngay

Glasgow Coma Scale (GCS) < 8 điểm (cần đặt nội khí quản bảo vệ đường thở)
Suy hô hấp (nhịp thở < 8 hoặc > 30 lần/phút, SpO2 < 90% dù thở oxy)
Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc MAP < 65 mmHg)
Co giật liên tục hoặc trạng thái động kinh
Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc tiến triển nhanh
Đồng tử giãn không đều hoặc mất phản xạ ánh sáng
Dấu hiệu thoát vị não (ví dụ: đồng tử giãn một bên, liệt nửa người, mất phản xạ thân não)
Hạ đường huyết nặng (< 50 mg/dL)
Sốt cao không đáp ứng với hạ sốt (> 40°C) hoặc hạ thân nhiệt nặng (< 35°C)
Chảy máu rõ ràng hoặc nghi ngờ xuất huyết nội tạng