💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu y tế, cần được thực hiện nhanh chóng, tích cực và đa mô thức. Mục tiêu chính là phục hồi tưới máu mô, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn, và hỗ trợ chức năng các cơ quan bị suy. Các can thiệp ban đầu trong 6 giờ đầu có ý nghĩa quyết định đến tiên lượng bệnh nhân.
Dung dịch tinh thể và keo
⚙ Bù lại thể tích dịch lòng mạch bị mất do giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch trong sốc nhiễm khuẩn, cải thiện huyết áp và tưới máu mô.
💊 Natri clorua 0,9%
1000 - 2000 ml trong 1-2 giờ đầu (ban đầu); 1000 ml trong 30 phút (tại bệnh viện) · Truyền tĩnh mạch
💊 Ringer lactat
1000 - 2000 ml trong 1-2 giờ đầu (ban đầu); 1000 ml trong 30 phút (tại bệnh viện) · Truyền tĩnh mạch
💊 Gelatin (dung dịch cao phân tử)
500 ml trong 30 phút · Truyền tĩnh mạch
💊 Albumin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
↔ Các dung dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer lactat) là lựa chọn đầu tay. Dung dịch keo (Gelatin, Albumin) có thể được xem xét nếu đã truyền nhiều dịch tinh thể hoặc có giảm albumin máu nặng.
Thuốc vận mạch
⚙ Gây co mạch, tăng huyết áp và tưới máu cơ quan, đặc biệt khi đã bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp.
💊 Noradrenalin
Khởi đầu 0,05 mcg/kg/phút, tăng dần 0,05 mcg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút · Truyền tĩnh mạch liên tục
💊 Adrenalin
Khởi đầu 0,05 µg/kg/giờ, tăng dần 0,05 – 0,1 µg/kg/phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 5 µg/kg/giờ. · Truyền tĩnh mạch liên tục
💊 Dopamin
Khởi đầu 5 mcg/kg/giờ, tăng dần 3-5 µg/kg/giờ mỗi 5-10 phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 20 µg/kg/giờ. · Truyền tĩnh mạch liên tục
↔ Noradrenalin là thuốc vận mạch đầu tay. Adrenalin hoặc Dopamin có thể được xem xét nếu Noradrenalin không hiệu quả hoặc có chống chỉ định (Dopamin tránh dùng nếu có nhịp nhanh/loạn nhịp).
Thuốc tăng co bóp cơ tim
⚙ Tăng sức co bóp cơ tim, cải thiện cung lượng tim khi có rối loạn chức năng thất trái.
💊 Dobutamin
Khởi đầu 3 µg/kg/phút, tăng dần mỗi lần 5 µg/kg/phút, không vượt quá 20 µg/kg/phút. · Truyền tĩnh mạch liên tục
↔ Chỉ sử dụng Dobutamin cho người bệnh có rối loạn chức năng thất trái được xác định bằng siêu âm tim hoặc ống thông động mạch phổi.
Kháng sinh phổ rộng
⚙ Tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, kiểm soát nguồn nhiễm trùng.
💊 Kháng sinh theo kinh nghiệm (ví dụ: Carbapenem, Piperacillin/Tazobactam, Cephalosporin thế hệ 3/4, Vancomycin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Colistin (kết hợp với Carbapenem)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Vancomycin / Cubicin (Daptomycin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Dùng kháng sinh tĩnh mạch càng sớm càng tốt (trong giờ đầu sau chẩn đoán và cấy máu). Ban đầu dùng phổ rộng, sau đó xuống thang theo kết quả cấy và kháng sinh đồ. Cần chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận.
Corticosteroid
⚙ Giảm phản ứng viêm quá mức, cải thiện đáp ứng với thuốc vận mạch ở bệnh nhân sốc kháng vận mạch.
💊 Hydrocortison
50 mg mỗi 6 giờ · Tiêm tĩnh mạch
↔ Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ. Không dùng thường quy. Cần lưu ý nguy cơ nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn nếu kháng sinh không phù hợp và nguy cơ tăng đường máu.
Insulin
⚙ Kiểm soát đường máu mao mạch, duy trì đường máu trong giới hạn mục tiêu để tránh biến chứng tăng/hạ đường huyết.
💊 Insulin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm bắp ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch
↔ Kiểm soát đường máu khi ≥ 11 mmol/l, mục tiêu duy trì 7 - 9 mmol/l.
Thuốc chống đông (dự phòng huyết khối tĩnh mạch)
⚙ Ngăn ngừa hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nằm lâu, có nguy cơ cao.
💊 Enoxaparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp)
1 mg/kg · Tiêm dưới da
💊 Fraxiparin (Nadroparin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
↔ Giảm liều khi có suy thận. Có thể thay thế bằng bao thay đổi áp lực định kỳ 2 tay và 2 chân. Thời gian dự phòng cho đến khi hết yếu tố nguy cơ.
Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (dự phòng xuất huyết tiêu hóa)
⚙ Giảm tiết acid dạ dày hoặc tạo lớp màng bảo vệ niêm mạc, ngăn ngừa loét do stress và xuất huyết tiêu hóa.
💊 Sucralfate
2 gói/ngày chia 2 uống hoặc bơm qua dạ dày · Uống hoặc bơm qua dạ dày
💊 Omeprazole (thuốc ức chế bơm proton - PPI)
20 mg/ngày · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Pantoprazole / Esomeprazole (PPI)
20-40 mg · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Ranitidin (thuốc kháng H2)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
↔ Lưu ý đường dùng và tương tác thuốc. Sử dụng khi hết yếu tố nguy cơ và bệnh nhân ăn lại được đường miệng.
Thông khí hỗ trợ
⚙ Cung cấp oxy, hỗ trợ hoặc thay thế chức năng hô hấp, duy trì oxy hóa máu và thông khí phổi đầy đủ.
↔ Bao gồm liệu pháp oxy (kính, mặt nạ), thở máy không xâm nhập (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure, BiPAP - Bilevel Positive Airway Pressure) nếu bệnh nhân tỉnh và hợp tác, hoặc thở máy xâm nhập (có PEEP - Positive End-Expiratory Pressure) khi thở máy không xâm nhập thất bại hoặc ARDS. Mục tiêu SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60 mmHg và pH > 7,15.
Lọc máu liên tục (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy)
⚙ Loại bỏ các chất độc, chất chuyển hóa, cytokine gây viêm và điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, toan kiềm ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nặng có suy thận cấp hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa.
↔ Chỉ lọc máu khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg. Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được thuốc co mạch ít nhất 12 giờ và huyết áp ổn định, sau đó chuyển lọc máu ngắt quãng nếu còn chỉ định. Thể tích dịch thay thế ≥ 45ml/kg/giờ.
Truyền máu và chế phẩm máu
⚙ Bù đắp thiếu hụt hồng cầu, tiểu cầu hoặc yếu tố đông máu để cải thiện khả năng vận chuyển oxy, cầm máu và chức năng đông máu.
↔ Truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 7g/l (hoặc 7-9 g/l ở bệnh nhân có nguy cơ giảm oxy máu như cao tuổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ). Truyền khối tiểu cầu khi SLTC < 10.000/ml (hoặc < 20.000/ml nếu có nguy cơ chảy máu lâm sàng, hoặc > 50.000/ml nếu có kế hoạch phẫu thuật/thủ thuật). Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh bất thường xét nghiệm khi không có nguy cơ chảy máu hoặc kế hoạch thủ thuật.
Giải quyết ổ nhiễm khuẩn
⚙ Loại bỏ nguồn gốc của nhiễm trùng (ví dụ: dẫn lưu mủ, cắt bỏ mô hoại tử) để ngăn chặn sự lan rộng của vi khuẩn và độc tố.
↔ Bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định, trên cơ sở cân nhắc lợi ích và nguy cơ cho bệnh nhân.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.