Sỏi mật và sỏi ống mật chủ

ICD-10 · K80.8Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-checkChuyên khoaY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

🕒 Cập nhật: 30/07/2026 · 📚 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Sỏi mật là sự hình thành các tinh thể rắn trong đường mật, chủ yếu là túi mật (sỏi túi mật) hoặc ống mật chủ (sỏi ống mật chủ). Các tinh thể này có thể gây tắc nghẽn và viêm nhiễm, dẫn đến nhiều biến chứng lâm sàng.

Dịch tễ: Sỏi mật là một bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm giới tính nữ, tuổi trên 40, béo phì, thai kỳ, giảm cân nhanh, bệnh Crohn, xơ gan và đái tháo đường. Tỷ lệ sỏi cholesterol cao hơn ở các nước phương Tây, trong khi sỏi sắc tố nâu phổ biến hơn ở châu Á.

Cơ chế bệnh sinh: Sự hình thành sỏi mật là kết quả của sự mất cân bằng giữa các thành phần hòa tan và không hòa tan trong mật. Có ba loại sỏi chính: - Sỏi cholesterol: Chiếm khoảng 80% các trường hợp ở phương Tây. Cơ chế bao gồm mật bão hòa cholesterol, giảm nồng độ muối mật và lecithin (chất hòa tan cholesterol), tăng các yếu tố tạo nhân sỏi (nucleating factors) và giảm vận động túi mật, dẫn đến ứ trệ mật. - Sỏi sắc tố đen: Chiếm khoảng 10-20%. Thường liên quan đến tình trạng tăng bilirubin không liên hợp trong mật, như trong các bệnh tan máu mạn tính (ví dụ: thiếu máu hồng cầu hình liềm, spherocytosis) hoặc xơ gan. - Sỏi sắc tố nâu: Chiếm khoảng 5-10%. Thường liên quan đến nhiễm trùng đường mật mạn tính và sự hiện diện của vi khuẩn sản xuất beta-glucuronidase, làm thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên hợp, kết hợp với canxi tạo thành sỏi.

Phân loại: Sỏi mật có thể được phân loại theo vị trí và thành phần: - Theo vị trí: + Sỏi túi mật (cholelithiasis). + Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis). + Sỏi đường mật trong gan (intrahepatic duct stones). - Theo thành phần: + Sỏi cholesterol. + Sỏi sắc tố đen. + Sỏi sắc tố nâu.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Đau bụng
- Đau quặn mật: Đau dữ dội, liên tục ở hạ sườn phải hoặc thượng vị, có thể lan lên vai phải hoặc sau lưng, kéo dài từ 30 phút đến vài giờ, thường xuất hiện sau bữa ăn nhiều dầu mỡ.
- Đau liên tục: Trong viêm túi mật cấp hoặc viêm đường mật cấp, đau có thể liên tục và tăng dần.
Triệu chứng tắc mật
- Vàng da, vàng mắt.
- Nước tiểu sẫm màu (như nước vối đặc).
- Phân bạc màu (phân trắng như đất sét).
Triệu chứng nhiễm trùng
- Sốt, rét run (đặc biệt trong viêm đường mật cấp).
Triệu chứng tiêu hóa khác
- Buồn nôn, nôn.
- Khó tiêu, đầy bụng, chướng hơi sau ăn.
Phát hiện tình cờ
- Sỏi mật không triệu chứng có thể được phát hiện tình cờ qua siêu âm bụng vì một lý do khác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử bệnh lý
- Tiền sử các cơn đau quặn mật trước đó.
- Tiền sử viêm túi mật cấp, viêm đường mật cấp hoặc viêm tụy cấp.
Yếu tố nguy cơ chính (4F - Female, Forty, Fertile, Fat)
- Giới tính nữ.
- Tuổi trên 40.
- Đa sản hoặc đang mang thai.
- Béo phì hoặc giảm cân nhanh chóng (ví dụ: sau phẫu thuật giảm cân).
Chế độ ăn và lối sống
- Chế độ ăn nhiều chất béo, ít chất xơ.
- Ít vận động.
Thuốc
- Sử dụng estrogen (thuốc tránh thai đường uống, liệu pháp hormone thay thế).
- Octreotide.
- Ceftriaxone.
Bệnh lý kèm theo
- Bệnh Crohn và các bệnh lý gây kém hấp thu muối mật (ví dụ: cắt hồi tràng).
- Xơ gan.
- Đái tháo đường.
- Các bệnh tan máu mạn tính (ví dụ: thiếu máu hồng cầu hình liềm, spherocytosis).
- Bệnh xơ nang (cystic fibrosis).
Yếu tố gia đình
- Tiền sử gia đình có người mắc sỏi mật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Sỏi túi mật không biến chứng
- Thường không có triệu chứng lâm sàng.
Cơn đau quặn mật (biliary colic)
- Đau dữ dội, liên tục ở hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị, có thể lan lên vai phải hoặc sau lưng.
- Kéo dài từ 30 phút đến vài giờ, thường giảm dần.
- Thường xuất hiện sau bữa ăn nhiều dầu mỡ hoặc vào ban đêm.
- Có thể kèm buồn nôn, nôn.
Viêm túi mật cấp (acute cholecystitis)
- Đau hạ sườn phải liên tục, kéo dài hơn 6 giờ.
- Sốt, rét run.
- Ấn đau vùng túi mật, dấu hiệu Murphy dương tính (bệnh nhân nín thở khi thầy thuốc ấn vào hạ sườn phải).
Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis)
- Vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu (do tắc mật).
- Ngứa (do ứ đọng muối mật).
- Đau bụng tương tự cơn đau quặn mật.
Viêm đường mật cấp (acute cholangitis)
- Tam chứng Charcot: Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da.
- Ngũ chứng Reynolds (trong trường hợp nặng): Tam chứng Charcot kèm sốc (hạ huyết áp, mạch nhanh) và rối loạn tri giác.
Viêm tụy cấp do sỏi (gallstone pancreatitis)
- Đau thượng vị dữ dội, đột ngột, lan ra sau lưng.
- Buồn nôn, nôn, chướng bụng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng tắc mật
- Biểu hiện bởi vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu, ngứa. Thường gặp trong sỏi ống mật chủ.
Hội chứng nhiễm trùng đường mật (viêm đường mật cấp)
- Biểu hiện bởi tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da) hoặc ngũ chứng Reynolds (tam chứng Charcot kèm sốc và rối loạn tri giác) trong trường hợp nặng.
Hội chứng viêm túi mật cấp
- Biểu hiện bởi đau hạ sườn phải liên tục, sốt, dấu hiệu Murphy dương tính.
Hội chứng viêm tụy cấp
- Biểu hiện bởi đau thượng vị dữ dội lan ra sau lưng, buồn nôn, nôn, tăng amylase/lipase máu. Có thể do sỏi mật gây tắc nghẽn ống tụy.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm tụy cấp không do sỏi — Tiền sử lạm dụng rượu, tăng triglyceride máu, không có bằng chứng sỏi mật trên hình ảnh học.

Viêm gan cấp — Men gan (AST, ALT) tăng rất cao (>1000 U/L), thường không có tắc mật rõ rệt (bilirubin trực tiếp không tăng quá cao so với toàn phần), không có giãn đường mật.

Loét dạ dày tá tràng — Đau thường liên quan đến bữa ăn (đau sau ăn trong loét dạ dày, đau khi đói trong loét tá tràng), đáp ứng với thuốc kháng acid, nội soi dạ dày tá tràng có thể xác định.

Viêm ruột thừa cấp — Đau khởi phát quanh rốn rồi di chuyển xuống hố chậu phải, có thể có dấu hiệu phản ứng thành bụng, siêu âm/CT scan có thể thấy ruột thừa viêm.

Viêm đại tràng co thắt (hội chứng ruột kích thích) — Đau bụng thường thay đổi tính chất phân, không có sốt, vàng da, xét nghiệm và hình ảnh học thường bình thường.

Nhồi máu cơ tim thành dưới — Đau thượng vị có thể kèm khó thở, vã mồ hôi, thay đổi điện tâm đồ, tăng men tim (troponin).

Viêm phổi thùy dưới phải — Ho, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, X-quang phổi có thâm nhiễm.

U đường mật/tụy — Tắc mật tiến triển, sụt cân không rõ nguyên nhân, hình ảnh khối u trên siêu âm/CT/MRCP.

📚 Theo Y văn

Các bệnh lý gây đau bụng cấp vùng thượng vị/hạ sườn phải

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Bilirubin toàn phần/trực tiếp

Bilirubin toàn phần >1.2 mg/dL hoặc Bilirubin trực tiếp >0.3 mg/dL (hoặc tăng >20% tổng bilirubin) — Tăng cao trong tắc mật do sỏi ống mật chủ.

Alkaline Phosphatase (ALP)

Tăng >120 U/L (gấp 1.5-2 lần giới hạn trên bình thường) — Chỉ điểm tắc mật, đặc hiệu cao cho tắc mật ngoài gan.

Gamma-Glutamyl Transferase (GGT)

Tăng >60 U/L (gấp 1.5-2 lần giới hạn trên bình thường) — Chỉ điểm tắc mật, thường tăng song song với ALP, giúp phân biệt tăng ALP do xương.

Amylase, Lipase

Tăng gấp 3 lần giới hạn trên bình thường — Khẳng định chẩn đoán viêm tụy cấp, đặc biệt khi có sỏi mật.

🥇 Khẳng định chẩn đoán/Tầm soát/Hỗ trợ gợi ý

Siêu âm bụng (Ultrasound)

Sỏi túi mật: Hình ảnh tăng âm có bóng cản, di chuyển theo tư thế. Sỏi ống mật chủ: Có thể thấy sỏi trong ống mật chủ (độ nhạy 20-70%), giãn đường mật ngoài gan (>6-8mm). Dày thành túi mật (>3mm), dịch quanh túi mật, dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính. — Là phương pháp đầu tay, không xâm lấn, chi phí thấp. Giúp chẩn đoán sỏi túi mật, gợi ý sỏi ống mật chủ và các biến chứng (viêm túi mật, giãn đường mật).

🥇 Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao

Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP - Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)

Hình ảnh sỏi trong ống mật chủ, đường mật trong gan, giãn đường mật. — Độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ và các bệnh lý đường mật, không xâm lấn, không dùng tia X.

Siêu âm nội soi (EUS - Endoscopic Ultrasound)

Hình ảnh sỏi nhỏ trong ống mật chủ, sỏi kẹt ở đoạn cuối ống mật chủ, hoặc các tổn thương quanh bóng Vater. — Độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ, đặc biệt là sỏi nhỏ hoặc sỏi khó thấy trên các phương pháp khác. Ít xâm lấn hơn ERCP.

🥇 Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao/Điều trị

Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP - Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

Hình ảnh sỏi, hẹp đường mật, hoặc các bất thường khác của đường mật và ống tụy. — Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa can thiệp. Có thể lấy sỏi, cắt cơ vòng Oddi, đặt stent. Được chỉ định khi có bằng chứng rõ ràng về sỏi ống mật chủ và cần can thiệp.

📊 Hỗ trợ gợi ý

Công thức máu

Bạch cầu tăng >10 G/L, Neutrophil ưu thế >75% — Gợi ý tình trạng nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm đường mật cấp).

Aspartate Aminotransferase (AST), Alanine Aminotransferase (ALT)

Tăng (thường <500 U/L trong tắc mật đơn thuần, có thể tăng cao hơn trong viêm đường mật cấp nặng hoặc viêm tụy cấp) — Phản ánh tổn thương tế bào gan thứ phát do tắc mật hoặc viêm nhiễm.

📊 Hỗ trợ gợi ý/Đánh giá biến chứng

Chụp cắt lớp vi tính (CT - Computed Tomography) bụng

Có thể thấy sỏi ống mật chủ (nếu cản quang), giãn đường mật, các biến chứng như viêm tụy, áp xe gan, thủng túi mật. Sỏi cholesterol thường không cản quang. — Ít nhạy hơn siêu âm trong phát hiện sỏi túi mật. Hữu ích trong đánh giá các biến chứng và chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác trong ổ bụng.

📚 Theo Y văn

Các xét nghiệm máu
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Sỏi túi mật có triệu chứng
- Cơn đau quặn mật điển hình (đau hạ sườn phải/thượng vị sau ăn, kéo dài vài giờ) + Siêu âm bụng thấy sỏi trong túi mật.
Viêm túi mật cấp
- Đau hạ sườn phải liên tục, sốt, dấu hiệu Murphy dương tính + Siêu âm bụng thấy sỏi túi mật, dày thành túi mật (>3mm), dịch quanh túi mật, dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính.
Sỏi ống mật chủ
- Triệu chứng tắc mật (vàng da, phân bạc màu, ngứa) hoặc viêm đường mật (tam chứng Charcot) + Xét nghiệm chức năng gan mật bất thường (tăng bilirubin, ALP, GGT) + Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên MRCP, EUS hoặc ERCP.
Viêm tụy cấp do sỏi
- Đau thượng vị dữ dội lan ra sau lưng + Tăng amylase/lipase máu gấp 3 lần giới hạn trên bình thường + Có bằng chứng sỏi mật trên hình ảnh học (siêu âm, MRCP).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Sỏi túi mật
- Sỏi túi mật không triệu chứng: Phát hiện tình cờ, không gây đau hoặc biến chứng.
- Sỏi túi mật có triệu chứng: Gây ra các cơn đau quặn mật định kỳ.
- Sỏi túi mật có biến chứng: Viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, rò túi mật-ruột, tắc ruột do sỏi mật (gallstone ileus).
Sỏi ống mật chủ
- Sỏi ống mật chủ không biến chứng: Sỏi hiện diện nhưng chưa gây tắc mật hoặc viêm đường mật rõ rệt.
- Sỏi ống mật chủ có biến chứng:
- + Viêm đường mật cấp (acute cholangitis): Phân loại theo Tokyo Guidelines 2018:
- - Độ I (nhẹ): Không đáp ứng tiêu chuẩn độ II hoặc III.
- - Độ II (trung bình): Có ít nhất 2 trong các tiêu chí sau: bạch cầu >12.000 hoặc <4.000, sốt >39°C, tuổi >75, albumin <0.7 lần giới hạn dưới bình thường, bilirubin toàn phần >5 mg/dL.
- - Độ III (nặng): Có rối loạn chức năng ít nhất một trong các hệ cơ quan: tim mạch (hạ huyết áp cần vận mạch), thần kinh (rối loạn tri giác), hô hấp (PaO2/FiO2 <300), thận (creatinine >2.0 mg/dL), gan (PT-INR >1.5), huyết học (tiểu cầu <100.000).
- + Viêm tụy cấp do sỏi.
- + Xơ gan mật thứ phát (hiếm gặp, do tắc mật kéo dài không được điều trị).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Sỏi cholesterol
- Là loại sỏi phổ biến nhất ở các nước phương Tây (chiếm 80%).
- Liên quan đến các yếu tố nguy cơ như béo phì, giảm cân nhanh, thai kỳ, sử dụng estrogen, bệnh Crohn, xơ gan, đái tháo đường.
Sỏi sắc tố đen
- Chiếm khoảng 10-20% các trường hợp.
- Liên quan đến các tình trạng tan máu mạn tính (ví dụ: thiếu máu hồng cầu hình liềm, spherocytosis), xơ gan, bệnh Crohn.
Sỏi sắc tố nâu
- Chiếm khoảng 5-10% các trường hợp, thường gặp hơn ở châu Á.
- Liên quan đến nhiễm trùng đường mật mạn tính, ký sinh trùng đường mật (ví dụ: sán lá gan), hoặc hẹp đường mật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease và guideline quốc tế.

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi (Laparoscopic Cholecystectomy - LC)

⚙ Loại bỏ túi mật và sỏi, ngăn ngừa tái phát và biến chứng.

↔ Là tiêu chuẩn vàng cho sỏi túi mật có triệu chứng và viêm túi mật cấp. Có thể chuyển sang mổ mở nếu có khó khăn trong quá trình phẫu thuật nội soi.

Thủ thuật nội soi đường mật ngược dòng (ERCP - Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

⚙ Lấy sỏi ống mật chủ, cắt cơ vòng Oddi, đặt stent đường mật để phục hồi lưu thông mật.

↔ Là phương pháp ưu tiên cho sỏi ống mật chủ. Vừa chẩn đoán vừa điều trị. Có thể kết hợp với cắt túi mật sau đó nếu có sỏi túi mật.

Kháng sinh phổ rộng

⚙ Điều trị nhiễm trùng trong viêm túi mật cấp và viêm đường mật cấp.

💊 Ceftriaxone

1-2 g/ngày · Tiêm tĩnh mạch

💊 Metronidazole

500 mg mỗi 8 giờ · Tiêm tĩnh mạch

💊 Piperacillin/Tazobactam

3.375 g mỗi 6 giờ · Tiêm tĩnh mạch

↔ Lựa chọn kháng sinh dựa trên mức độ nặng của nhiễm trùng và phổ vi khuẩn thường gặp (E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides). Cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ nếu có.

Thuốc giảm đau

⚙ Kiểm soát cơn đau quặn mật, đau do viêm.

💊 Ketorolac (NSAID)

15-30 mg mỗi 6 giờ · Tiêm tĩnh mạch

💊 Meperidine (Opioid)

50-100 mg mỗi 3-4 giờ · Tiêm bắp/tĩnh mạch

↔ NSAIDs có thể hiệu quả cho cơn đau quặn mật. Opioid được dùng cho đau dữ dội. Tránh morphine vì có thể gây co thắt cơ vòng Oddi (mặc dù bằng chứng lâm sàng còn tranh cãi).

Thuốc tan sỏi (Ursodeoxycholic acid - UDCA)

⚙ Giảm bão hòa cholesterol trong mật, hòa tan sỏi cholesterol.

💊 Ursodeoxycholic acid

8-10 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần · Uống

↔ Chỉ hiệu quả với sỏi cholesterol nhỏ (<1.5 cm), không vôi hóa, túi mật còn chức năng. Tỷ lệ tái phát cao sau ngưng thuốc. Thời gian điều trị kéo dài (6-24 tháng). Ít được khuyến cáo do hiệu quả hạn chế và thời gian điều trị dài.

Hồi sức nội khoa

⚙ Ổn định tình trạng bệnh nhân, bù dịch, điện giải, hỗ trợ chức năng cơ quan.

💊 Dịch truyền tĩnh mạch (ví dụ: Ringer Lactate, NaCl 0.9%)

Theo tình trạng mất nước và huyết động · Tiêm tĩnh mạch

↔ Quan trọng trong điều trị viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp nặng, hoặc bệnh nhân có sốc.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

📚 Theo Y văn

Nguyên tắc chung
- Mục tiêu điều trị là giảm triệu chứng, loại bỏ sỏi, ngăn ngừa và điều trị các biến chứng.
- Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí sỏi, triệu chứng lâm sàng, biến chứng và tình trạng tổng thể của bệnh nhân.
Sỏi túi mật không triệu chứng
- Thường không cần điều trị. Chỉ xem xét cắt túi mật dự phòng trong một số trường hợp đặc biệt: túi mật sứ, sỏi lớn (>3cm), bệnh nhân ghép tạng, thiếu máu tan máu, hoặc có bất thường giải phẫu đường mật.
Sỏi túi mật có triệu chứng (cơn đau quặn mật)
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi (Laparoscopic Cholecystectomy - LC) là tiêu chuẩn vàng.
Viêm túi mật cấp
- Điều trị nội khoa ban đầu (kháng sinh, giảm đau, truyền dịch) sau đó phẫu thuật cắt túi mật nội soi sớm (trong vòng 72 giờ) nếu tình trạng bệnh nhân ổn định. Nếu không ổn định hoặc có chống chỉ định phẫu thuật, có thể xem xét dẫn lưu túi mật qua da (percutaneous cholecystostomy) và phẫu thuật trì hoãn.
Sỏi ống mật chủ
- ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) với cắt cơ vòng Oddi (endoscopic sphincterotomy) và lấy sỏi là phương pháp điều trị ưu tiên.
- Nếu ERCP thất bại hoặc không khả thi, có thể xem xét phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi (open common bile duct exploration) hoặc nội soi qua ống mật chủ (laparoscopic common bile duct exploration).
- Trong trường hợp viêm đường mật cấp, cần điều trị kháng sinh và dẫn lưu đường mật khẩn cấp (thường bằng ERCP).
Viêm tụy cấp do sỏi
- Hồi sức nội khoa (truyền dịch, giảm đau).
- ERCP được chỉ định cấp cứu nếu có viêm đường mật kèm theo hoặc tắc mật nặng.
- Cắt túi mật sau khi viêm tụy ổn định để ngăn ngừa tái phát.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật
- Tình trạng bệnh nhân quá nặng, không thể chịu đựng phẫu thuật (ví dụ: suy tim nặng, suy hô hấp nặng, rối loạn đông máu không kiểm soát được).
- Nhiễm trùng nặng chưa được kiểm soát (có thể cần dẫn lưu trước).
Chống chỉ định ERCP
- Viêm tụy cấp nặng chưa ổn định (trừ khi có viêm đường mật cấp kèm theo).
- Rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được.
- Giải phẫu đường tiêu hóa phức tạp (ví dụ: phẫu thuật dạ dày Billroth II, phẫu thuật Roux-en-Y) gây khó khăn trong tiếp cận bóng Vater.
- Thủng đường tiêu hóa.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Rối loạn đông máu: Cần điều chỉnh trước khi thực hiện bất kỳ can thiệp xâm lấn nào (phẫu thuật, ERCP) bằng cách truyền huyết tương tươi đông lạnh, vitamin K, hoặc các yếu tố đông máu.
- Bệnh tim mạch/hô hấp: Đánh giá nguy cơ phẫu thuật kỹ lưỡng, tối ưu hóa tình trạng bệnh nhân trước mổ, có thể cần hội chẩn chuyên khoa.
- Đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ để giảm nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng sau phẫu thuật/thủ thuật.
- Suy thận/gan: Điều chỉnh liều thuốc, đặc biệt là kháng sinh, theo chức năng thận/gan. Cần thận trọng với các thuốc có độc tính trên gan/thận.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Giảm đau bụng, hết sốt, hết rét run.
- Cải thiện tình trạng vàng da, vàng mắt, nước tiểu trong hơn, phân có màu trở lại.
- Cải thiện các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở).
- Ăn uống bình thường trở lại, không còn triệu chứng khó tiêu.
Theo dõi xét nghiệm
- Bạch cầu và CRP (C-reactive protein) giảm về bình thường (chỉ điểm giảm viêm nhiễm).
- Bilirubin toàn phần/trực tiếp, ALP, GGT giảm về bình thường (chỉ điểm hết tắc mật).
- Amylase, Lipase giảm về bình thường (chỉ điểm viêm tụy cấp đã ổn định).
Theo dõi biến chứng sau can thiệp
- Sau cắt túi mật: Theo dõi chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rò mật, tổn thương đường mật.
- Sau ERCP: Theo dõi viêm tụy cấp sau ERCP (Post-ERCP Pancreatitis - PEP), chảy máu, thủng tá tràng/ống mật chủ, nhiễm trùng đường mật.
Theo dõi hình ảnh học
- Siêu âm bụng hoặc MRCP có thể được thực hiện lại nếu có nghi ngờ sỏi sót hoặc biến chứng (ví dụ: giãn đường mật tái phát).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng của sỏi túi mật
- Viêm túi mật cấp (acute cholecystitis): Biến chứng phổ biến nhất.
- Viêm tụy cấp (acute pancreatitis): Do sỏi kẹt ở bóng Vater.
- Thủng túi mật, áp xe quanh túi mật: Biến chứng nặng của Viêm túi mật cấp.
- Rò túi mật-ruột (cholecystoenteric fistula): Sỏi ăn mòn thành túi mật và ruột, tạo đường rò.
- Tắc ruột do sỏi mật (gallstone ileus): Sỏi lớn đi qua đường rò vào ruột và gây tắc ruột.
- Ung thư túi mật: Hiếm gặp, nhưng sỏi túi mật mạn tính, đặc biệt sỏi lớn, là yếu tố nguy cơ.
Biến chứng của sỏi ống mật chủ
- Viêm đường mật cấp (acute cholangitis): Có thể dẫn đến Sốc nhiễm trùng, Áp xe gan.
- Viêm tụy cấp (acute pancreatitis): Do tắc nghẽn ống tụy.
- Xơ gan mật thứ phát (secondary biliary cirrhosis): Do tắc mật kéo dài không được điều trị.
- Hẹp đường mật (biliary stricture): Do viêm nhiễm mạn tính hoặc chấn thương do sỏi.
- Sỏi tái phát.
Biến chứng của thủ thuật
- Phẫu thuật cắt túi mật:
- + Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ.
- + Tổn thương đường mật (biliary injury): Biến chứng nghiêm trọng nhất.
- + Rò mật (bile leak).
- + Hội chứng sau cắt túi mật (post-cholecystectomy syndrome): Đau bụng dai dẳng, khó tiêu sau phẫu thuật.
- ERCP:
- + Viêm tụy cấp sau ERCP (Post-ERCP Pancreatitis - PEP): Biến chứng phổ biến nhất.
- + Chảy máu (do cắt cơ vòng Oddi).
- + Thủng tá tràng hoặc ống mật chủ.
- + Nhiễm trùng đường mật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) - Cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến ngay lập tức
- Sốc nhiễm trùng: Hạ huyết áp, rối loạn tri giác, thiểu niệu, cần hỗ trợ vận mạch.
- Viêm đường mật cấp nặng (ngũ chứng Reynolds): Tam chứng Charcot kèm sốc và rối loạn tri giác.
- Viêm tụy cấp nặng: Đau dữ dội, suy đa tạng, cần hồi sức tích cực.
- Thủng tạng: Đau bụng dữ dội, bụng cứng như gỗ, dấu hiệu viêm phúc mạc.
- Tắc mật hoàn toàn kéo dài: Gây tổn thương gan không hồi phục.
- Chảy máu tiêu hóa: Nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc phân máu tươi.
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân có biến chứng nặng cần can thiệp chuyên sâu (ERCP cấp cứu, phẫu thuật phức tạp) mà tuyến dưới không đủ khả năng hoặc trang thiết bị.
- Nghi ngờ ung thư đường mật/tụy: Cần sinh thiết và điều trị chuyên khoa.
- Sỏi đường mật trong gan phức tạp hoặc sỏi tái phát nhiều lần.
- Thất bại điều trị ở tuyến dưới hoặc các trường hợp khó chẩn đoán, cần hội chẩn đa chuyên khoa.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's GI and Liver Disease)

💬 Góp ý bước này