Nôn ra máu

🟡 Triệu chứngTiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-checkY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease)

🕒 Cập nhật: 30/07/2026 · 📚 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nôn ra máu là một triệu chứng lâm sàng đặc trưng bởi việc bệnh nhân nôn ra máu từ đường tiêu hóa trên. Máu nôn ra có thể có nhiều màu sắc khác nhau như đỏ tươi, đen bầm hoặc dạng bã cà phê, tùy thuộc vào thời gian và mức độ tiếp xúc với acid dạ dày. Việc mô tả rõ số lượng và tần suất nôn là cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng.

Dịch tễ: Nôn ra máu là một triệu chứng thường gặp trong các bệnh lý tiêu hóa, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính. Triệu chứng này có thể xuất hiện ở nhiều đối tượng, liên quan đến các bệnh lý như loét dạ dày tá tràng, xơ gan hoặc việc sử dụng một số loại thuốc. Đây là một lý do vào viện quan trọng, đòi hỏi sự can thiệp y tế kịp thời.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của nôn ra máu chủ yếu liên quan đến tình trạng chảy máu từ đường tiêu hóa trên. Máu có thể xuất phát từ các tổn thương niêm mạc do loét hoặc viêm, vỡ các tĩnh mạch giãn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hoặc từ các bất thường mạch máu. Sau khi chảy vào dạ dày, máu được nôn ra ngoài qua đường miệng.

Phân loại: Nôn ra máu có thể được phân loại dựa trên nhóm nguyên nhân gây chảy máu. Các nhóm nguyên nhân chính bao gồm do loét hoặc viêm đường tiêu hóa, do tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến vỡ giãn tĩnh mạch, và các nguyên nhân liên quan đến mạch máu. Ngoài ra, triệu chứng này cũng có thể được phân loại theo tính chất cấp tính của đợt chảy máu.

🧭 Tiếp cận lâm sàng — từ một triệu chứng: tìm triệu chứng đi kèm → ghép hội chứng → ra bệnh

🔍 Triệu chứng đi kèm cần hỏi & khám

Tính chất nôn ra máu: màu sắc (đỏ tươi, đen bầm, bã cà phê), số lượng, tần suất.
Thời điểm nôn ra máu: sau ăn, sau dùng thuốc, sau gắng sức, sau nôn ói nhiều.
Đau bụng: vị trí, tính chất (âm ỉ, quặn, nóng rát), cường độ, yếu tố tăng/giảm.
Nuốt khó/nuốt đau.
Tiền sử bệnh lý: loét dạ dày tá tràng, xơ gan, viêm gan, bệnh lý đông máu, ung thư.
Tiền sử dùng thuốc: thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), kháng đông, corticoid.
Tiền sử rượu bia, hút thuốc lá.
Các triệu chứng toàn thân: sốt, sụt cân, mệt mỏi, vàng da, phù, chán ăn.
Đi ngoài phân đen (melena) hoặc phân có máu tươi (hematochezia).
Khám thực thể: dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở), da niêm mạc (xanh xao, vàng da), dấu sao mạch, lòng bàn tay son, tuần hoàn bàng hệ, gan lách to, bụng chướng, ấn đau.
Dấu hiệu mất máu cấp: mạch nhanh, huyết áp tụt, da lạnh ẩm, thiểu niệu, rối loạn tri giác.
Tiền sử phẫu thuật vùng bụng trên hoặc bệnh lý mạch máu.
Có tiền sử chấn thương vùng bụng/ngực.
Các triệu chứng hô hấp kèm theo: ho, khó thở, đau ngực.

🧩 Ghép triệu chứng thành hội chứng

Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên cấp
- Gồm: Nôn ra máu đỏ tươi/bã cà phê + Đi ngoài phân đen + Thiếu máu cấp + Choáng váng + Mạch nhanh + Huyết áp tụt
- → Gợi ý bệnh: Loét dạ dày tá tràng chảy máu · Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản · Hội chứng Mallory-Weiss · Viêm thực quản/dạ dày xuất huyết · Tổn thương Dieulafoy
Hội chứng suy gan mạn tính
- Gồm: Nôn ra máu (thường do vỡ giãn tĩnh mạch) + Vàng da + Phù + Cổ trướng + Sao mạch + Lách to
- → Gợi ý bệnh: Xơ gan do rượu · Xơ gan do viêm gan virus B/C · Xơ gan mật nguyên phát · Suy gan cấp
Hội chứng loét dạ dày tá tràng
- Gồm: Nôn ra máu (thường bã cà phê) + Đau thượng vị liên quan bữa ăn + Ợ hơi + Ợ chua + Buồn nôn + Sụt cân
- → Gợi ý bệnh: Loét dạ dày · Loét tá tràng · Viêm dạ dày cấp/mạn · Ung thư dạ dày
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Gồm: Nôn ra máu (thường đỏ tươi, số lượng nhiều) + Lách to + Cổ trướng + Tuần hoàn bàng hệ + Tiền sử bệnh gan mạn tính + Giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi
- → Gợi ý bệnh: Xơ gan · Huyết khối tĩnh mạch cửa · Hội chứng Budd-Chiari · Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan

⚖️ Chẩn đoán phân biệt — bấm tên bệnh để mở bài

Nguyên nhân do loét/viêm
- Loét dạ dày tá tràng — Đau thượng vị liên quan bữa ăn, tiền sử dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)/nhiễm Helicobacter pylori.
- Viêm thực quản/dạ dày cấp — Tiền sử dùng chất kích thích (rượu, thuốc), nôn ói nhiều trước đó.
- Hội chứng Mallory-Weiss — Nôn ói dữ dội nhiều lần trước khi nôn ra máu.
- U dạ dày/thực quản — Sụt cân, nuốt khó, thiếu máu mạn tính, chán ăn.
Nguyên nhân do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày — Tiền sử xơ gan, vàng da, cổ trướng, lách to, nôn máu đỏ tươi số lượng nhiều.
- Bệnh lý tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch cửa) — Lách to, không có dấu hiệu suy tế bào gan rõ rệt, thường không vàng da.
Nguyên nhân do mạch máu
- Dị dạng mạch máu (Angiodysplasia) — Thường ở người lớn tuổi, chảy máu tái phát, không đau, khó tìm trên nội soi.
- Tổn thương Dieulafoy — Chảy máu đột ngột, ồ ạt, khó xác định vị trí trên nội soi nếu không đang chảy máu.
- Phình động mạch chủ vỡ vào đường tiêu hóa (Aortoenteric fistula) — Tiền sử phẫu thuật động mạch chủ, chảy máu ồ ạt, nguy hiểm tính mạng.
Nguyên nhân khác
- Nôn ra máu từ đường hô hấp (Hemoptysis) — Ho ra máu, máu có bọt, pH kiềm, thường kèm bệnh phổi.
- Nuốt máu từ chảy máu cam/họng — Tiền sử chảy máu cam, máu thường lẫn đờm dãi, không có triệu chứng tiêu hóa kèm theo.
- Rối loạn đông máu — Tiền sử bệnh lý đông máu, đang dùng thuốc kháng đông, xuất huyết dưới da, chảy máu ở các vị trí khác.

🔬 Cận lâm sàng định hướng

Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (Esophagogastroduodenoscopy - EGD)
- Xác định vị trí, nguyên nhân chảy máu (loét, giãn tĩnh mạch, Mallory-Weiss, u), mức độ chảy máu và can thiệp cầm máu.
Công thức máu (Complete Blood Count - CBC)
- Đánh giá mức độ thiếu máu (Hemoglobin, Hematocrit), số lượng tiểu cầu (đánh giá khả năng đông máu).
Xét nghiệm đông máu cơ bản (Prothrombin Time - PT, Activated Partial Thromboplastin Time - aPTT, International Normalized Ratio - INR)
- Đánh giá rối loạn đông máu, chức năng gan, đặc biệt quan trọng trước can thiệp.
Chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin, Albumin)
- Đánh giá mức độ tổn thương gan, gợi ý nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Nhóm máu và phản ứng chéo
- Chuẩn bị truyền máu trong trường hợp mất máu cấp.
Điện giải đồ, chức năng thận (Creatinine, Blood Urea Nitrogen - BUN)
- Đánh giá tình trạng mất nước, suy thận cấp do mất máu.
Siêu âm bụng tổng quát
- Đánh giá cấu trúc gan, lách, hệ thống tĩnh mạch cửa, phát hiện dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, u gan.
Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) bụng có tiêm thuốc cản quang
- Phát hiện khối u, dị dạng mạch máu, huyết khối, đánh giá toàn diện hơn các cơ quan trong ổ bụng khi nội soi không tìm thấy nguyên nhân hoặc nghi ngờ nguyên nhân ngoài ống tiêu hóa.
Xét nghiệm tìm Helicobacter pylori
- Nếu nội soi phát hiện loét, giúp định hướng điều trị diệt H. pylori.
Xét nghiệm độc chất (nếu nghi ngờ)
- Phát hiện các chất gây độc, ăn mòn đường tiêu hóa.

🔴 Cờ đỏ — nguy hiểm, loại trừ/xử trí ngay

Dấu hiệu sốc: Mạch nhanh (>100 lần/phút), huyết áp tụt (huyết áp tâm thu <90 mmHg), da lạnh ẩm, thiểu niệu, rối loạn tri giác.
Nôn ra máu đỏ tươi số lượng lớn (>500ml) hoặc liên tục.
Đi ngoài phân đen số lượng nhiều hoặc phân máu tươi.
Thiếu máu nặng cấp tính (Hemoglobin <7 g/dL hoặc giảm >2 g/dL trong 24 giờ).
Rối loạn đông máu nặng hoặc đang dùng thuốc kháng đông.
Bệnh nhân có bệnh nền nặng (bệnh tim mạch, hô hấp, suy thận, suy gan nặng).
Nôn ra máu kèm đau bụng dữ dội, bụng cứng (nghi ngờ thủng tạng).
Nôn ra máu kèm nuốt khó, sụt cân nhanh (nghi ngờ ung thư).
Nôn ra máu ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật động mạch chủ.